2022年医学专题—如何提高透析病人的生存质量(1).ppt

如何提高透析病人(bngrn)的生存质量,第一页，共一百零三页。,慢性(mn xng)肾衰竭的患病率及死亡率,根据1999年全国透析移植资料不完全统计推算，我国终末期肾衰竭的患病率为0.150.2%目前全国大约有近500万人在接受MD治疗1979年美国的透析死亡率是23.4，同期日本的死亡率是8.8，欧洲是9.79%我国较好的血液净化(jnghu)中心，病人1年和5年死亡率分别是22.5%和48%，平均35.25%就我国整体而言，存活率远远低于国外平均水平，并且生活质量较差，有的只能维持生命,第二页，共一百零三页。,影响透析病人生存质量(zhling)的因素,目前国内几乎全部是进口透析设备，与国外无明显差别，所以(suy)设备不是影响病人存活率和生存质量的主要因素影响MD病人存活率和生存质量的重要因素有：透析充分性、营养状态、透析用水、透析相关并发症以及透析中心的综合管理水平 然而许多透析工作者对此缺乏足够认识,第三页，共一百零三页。,透析充分性,透析充分性与并发症发生率和死亡率明显相关，许多证据显示(xinsh)透析充分的患者其死亡率明显下降透析充分性取决于透析剂量 透析剂量=透析时间透析效率 临床最容易调整的是透析时间来自EDTA资料表明，透析12h/W者死亡率明显高于透析12h/W以上的患者,第四页，共一百零三页。,透析充分性,有资料显示每周透析33.5h的患者死亡危险是34h的两倍我国透析患者存在(cnzi)的问题是：病情稍有改善就要求减少透析次数，也有因经济因素被迫减少透析者，如此导致长期透析不充分而影响生存质量，死亡率明显增加要保证透析充分性，提高透析患者生存质量，必须保证透析时间，透析时间不能小于每周12小时,第五页，共一百零三页。,透析充分性,透析效率由透析器面积、透析器性能参数、透析液流量和血液流量所决定透析器面积是透析效率的基础透析器性能参数决定了溶质的清除率，是透析效率的重要因素透析器的溶质清除率和超滤率随血液流量和透析液流量的提高(t go)而增加理想的透析方案：使用大面积高通透性透析器，血液流速250300mLmin，不允许低于200mLmin,第六页，共一百零三页。,透析充分性,近年来高通量透析广泛使用，用超滤系数14ml/h.mmHg 或更大的透析器或血滤器行常规透析，使中大分子溶质清除增加，溶质转运方式也从单纯弥散转变为弥散对流(duli)和吸附，研究显示能够改善食欲、免疫功能及营养状态高通量血液透析是一种比较好的血液净化技术 在强调溶质清除的同时，容量清除也十分关键，准确确定干体重并及时调整，避免水潴留是透析充分性的重要内容，也是降低死亡率和提高生存质量的重要环节,第七页，共一百零三页。,透析充分性血液(xuy)透析剂量,最低血液透析剂量(jling)（K/DOQI-HD-4 证据）Kt/V1.2；URR65%URR因脱水量不同会有很大的变化血液透析剂量的设定（K/DOQI-HD-5观点）为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定的参数值是：Kt/V1.3；URR70%,第八页，共一百零三页。,透析充分性腹膜(fm)透析剂量,CAPD剂量（K/DOQI-PD-15 证据）Kt/Vurea2.0；Ccr60L/W/1.73m2 低转运或低平均(pngjn)转运Ccr50L/W/1.73m2NIPD和CCPD剂量（K/DOQI-PD-16观点）NIPD Kt/Vurea2.2；Ccr66L/W/1.73m2 CCPD Kt/Vurea2.1；Ccr63L/W/1.73m2,第九页，共一百零三页。,透析剂量测定,定期测定血液透析剂量（K/DOQI-HD-1证据）血液透析剂量和病人(bngrn)的死亡率、并发症的发生率之间有明显的相关性，为了保证病人(bngrn)得到足够的血液透析治疗剂量，应定期测定和监测血液透析剂量测定HD充分性的频率（K/DOQI-HD-6观点）应该最少每月测定和评价一次透析剂量,第十页，共一百零三页。,透析剂量测定,测定血液透析剂量的方法（K/DOQI-HD-2证据）对于成年及儿科病人，应使用正规的尿素(nio s)动力模型（UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量 UKM能基于病人的特定数据，如残肾功能和NPCR计算透析剂量（Kt/V），是一种可重复、准确的定量方法，对评价血液透析充分性有一系列优点，是目前推荐使用的标准方法,第十一页，共一百零三页。,透析剂量测定,UKM的计算公式复杂，需用计算机软件进行数据处理，需要准确测定如下(rxi)参数：测定本周第一次透析前和透析后以及第二次透析前的BUN；测定本周第一次透析前和透析后的体重准确的透析治疗时间，即本周第一次透析治疗的准确分钟数（非预定的透析时间或病人上下机之间的时间）在本血液透析单位测定的透析器有效清除率（非生产厂商报告的体外清除率）,第十二页，共一百零三页。,透析剂量测定,无条件使用(shyng)正规UKM的单位可考虑使用(shyng)Kt/V的自然对数(In)公式和尿素减少率（URR）公式（K/DOQI-HD-2证据）Kt/V的自然对数(In)公式 Kt/V=In(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W In=自然对数；R=BUN(A)/BUN(B)；t是一次的透析时间(hr)；UF=超滤量；W是透析后体重(kg)局限性：不支持NPCR计算，不能对血液透析剂量进行精确的定量分析,第十三页，共一百零三页。,透析剂量测定,尿素减少率（URR）公式 URR=100（1Ct/Co）Ct=透析后BUN；Co=透析前BUN 局限性：未将超滤对最终实际透析剂量的影响考虑在内测定方法的一致性（K/DOQI-HD-3观点）对同一透析单位的所有血液透析病人(bngrn)，应采用同一种方法测定血液透析剂量,第十四页，共一百零三页。,透析剂量测定,腹膜透析剂量(jling)和总溶质清除率测定的频率开始透析最初6个月，总溶质清除率（腹膜透析剂量+残余肾功能）应最少测量2次，最好能测量3次（K/DOQI-PD-3观点）开始腹膜透析6个月以后，总Kt/Vurea、总Ccr和蛋白质等效的总氮呈现率（PNA）都要每4个月测量一次（K/DOQI-PD-5观点),第十五页，共一百零三页。,透析剂量测定,腹膜(fm)透析剂量测定时间（K/DOQI-PD-10观点）测定总Kt/Vurea 和总Ccr必须在患者处于稳定的临床状态（如稳定的体重、BUN和肌酐浓度）时进行，如有腹膜炎时应在腹膜炎缓解至少4周以后进行随着PD处方调整或主要临床状态变化而近期没有腹膜炎时，每周Kt/Vurea和每周总Ccr测定应在4周内进行，以后每隔4个月测定一次,第十六页，共一百零三页。,透析剂量测定,Total Kt/V=Kt/VR+Kt/VP 24h尿量 UUN/BUN 每周透析天数 体重(tzhng)（Kg）0.6(男)或0.55(女)24h透出液总量尿素D/P 每周透析天数 体重（Kg）0.6(男)或0.55(女),Kt/VR=,Kt/VP=,Baxter Healthcare Corporation,94,第十七页，共一百零三页。,透析剂量测定,(Ucr/Scr)+(UUN/BUN)尿量每周透析天数 2CcrP=cr D/P 24h透出液总量每周透析天数用体表面积校正(jiozhng)：total Ccr 1.73m2 患者体表面积,CcrR=,Baxter Healthcare Corporation,94,Total Ccr=CcrR+CcrP,第十八页，共一百零三页。,总体水和体表面积的估算(sun)（观点）NKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南9,Kt/Vurea 的校正(jiozhng)V的计算V from WastonM:V(L)=2.447+0.3362wt(kg)+1074Ht(cm)-0.9516Age(yrs)W:V(L)=-2.097+0.2466wt(kg)+0.1069Ht(cm)V from HumeM:V(L)=-14.012934+0.296785wt(kg)+0.194786Ht(cm)W:V(L)=-35.270121+0.183809wt(kg)+0.344547Ht(cm),第十九页，共一百零三页。,总体水和体表面积的估算（观点(gundin)）NKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南9,Ccr 的校正(jiozhng)BSA的计算Dubois:BSA(m2)=0.007184wt(kg)0.425 Ht(cm)0.725George:BSA(m2)=0.0235wt(kg)0.51456 Ht(cm)0.42246Haycock:BSA(m2)=0.024265wt(kg)0.5378 Ht(cm)0.3964,第二十页，共一百零三页。,复用(f yn)透析器的充分性问题,透析器复用影响(yngxing)透析充分性，透析器复用系数（每年透析器复用次数每年透析次数）越多，病死率越高，法国复用系数为11.2，患者年存活率90%，美国复用系数2.2，年存活率80透析器复用小分子物质清除率下降，中分子及2-MG的清除率下降更明显过敏反应增加，热源反应增加，贫血加重透析器复用可节省资金，避免发生首次综合征，透析膜生物相容性得到改善,第二十一页，共一百零三页。,复用(f yn)透析器的充分性问题,在我国目前经济状况及低水平、广覆盖的基本医疗保险(y lio bo xin)原则下，大范围使用大面积或高通透性透析器还有一定困难国内销量最多的是1.01.3平方米的低通透性透析器，该透析器复用难以保证透析充分性大面积或高通透性透析器给病人带来的益处无需置疑大面积或高通透性透析器复用，遵循80%血室容积的原则，复用后的有效面积仍然高于目前多数中心使用的透析器面积，有良好的性价比,第二十二页，共一百零三页。,复用(f yn)透析器的充分性问题,然而透析器复用必须强调使用反渗水(shn shu)冲洗复用使用自动复用机进行复用严格执行透析器复用程序复用后血室容积不低于基础值的80%使用高质量的消毒剂,透析充分性,第二十三页，共一百零三页。,保护(boh)残余肾功能,评价残余肾功能（K/DOQI-PD-6证据）残余肾功能（RKF）在总的溶质和水的清除中具有重要作用，应通过测量肾脏的Kt/Vurea和肾小球滤过率（GFR）计算尿素和肌酐清除率的算术平均值来评估残余肾功能对病人的透析充分性和提高病人的生存质量有非常(fichng)重要的意义每ml残肾功能大约相当于4小时的标准血液透析，大约相当于每周810升的腹膜透析,第二十四页，共一百零三页。,保护(boh)残余肾功能,保护残余(cny)肾功能的措施：适当透析时机可避免透析过晚所造成残余肾功能耗竭K/DOQI指南建议：每周的Kt/Vurea下降到2.0以下时应该开始透析治疗，除非患者体重稳定或逐渐增加，没有任何尿毒症临床症状和体征以及无任何营养不良证据时可以延缓透析治疗准确掌握干体重，既要避免过度脱水而导致肾脏灌注不足，又要避免水潴留而引起的并发病,第二十五页，共一百零三页。,保护(boh)残余肾功能,尽量避免肾毒性药物的使用糖尿病病人严格控制血糖严格控制高血压使用ACEI和/或ARB降脂治疗纠正贫血腹膜透析对残余(cny)肾功能保护优于血液透析强调肾脏一体化治疗的策略,第二十六页，共一百零三页。,营养不良,提高MD患者的生存质量，营养问题非常重要蛋白质-能量营养不良（PEM）是预测MD患者合并症和死亡率最强烈的指标之一PEM又可导致机体免疫力低下，易发生感染(gnrn)，感染(gnrn)是透析患者的第二位死因开始透析时的体重与生存率呈正相关高体重指数患者生存率高于低体重指数的患者，透析过程中干体重上调者较干体重下调者死亡率明显降低,透析用水质量(zhling),营养不良,第二十七页，共一百零三页。,营养不良,营养不良主要是指蛋白质及热量摄人不足 据美国(mi u)报道透析患者中营养不良者占3040，其中515为重度营养不良据欧洲透析学会报道血液透析及腹膜透析患者中