2022年医学专题—第五章第五节-心脏检查(1).ppt

第五节 心脏(xnzng)检查Cardiac Examination,江汉(jin hn)大学医学院马 丹,第一页，共一百二十七页。,目的(md)和要求,掌握心脏望、触、叩、听诊的正确手法和检查内容掌握第1心音与第2心音产生的机理、鉴别要点(yodin)，并了解其增强、减弱的临床意义掌握第3、4心音和额外音的产生机理及其临床意义，掌握三音心律的鉴别掌握呼吸对心音分裂的影响及临床意义掌握心脏杂音产生机理临床意义，掌握听诊要点掌握功能性、相对性及器质性杂音鉴别临床意义熟悉循环系统常见疾病的主要症状和体征及其鉴别,第二页，共一百二十七页。,重点(zhngdin)和难点,心脏视诊、触诊、叩诊的方法正常心尖搏动的位置、范围心前区震颤的临床意义心浊音界叩诊方法、正常成人相对(xingdu)浊音界的范围心脏的心音、心率、心律的听诊 正常心音及其产生机理，第一心音与第二心音的鉴别，附加心音心脏杂音产生的机制、听诊要点及临床意义心包摩擦音听诊的要点,第三页，共一百二十七页。,为什么要做心脏理学(lxu)检查？,心脏理学检查为进一步选择仪器检查提供参考仪器检查结果(ji gu)需与心脏理学检查对照，综合考虑到目前为止有许多理学检查是仪器所不能替代的,第四页，共一百二十七页。,如何做好心脏(xnzng)理学检查？,从书本(shbn)中学习前人的经验反复临床实践注意全身疾病对心血管疾病的影响环境安静，光线充足，多卧位，医生右位视、触、叩、听依次而行，手法规范适合的听诊器,第五页，共一百二十七页。,心脏(xnzng)的位置,第六页，共一百二十七页。,心脏(xnzng)视诊基本要求,患者尽可能取卧位必要时医生将视线与胸廓同高，以便从切线(qixin)方向观察,第七页，共一百二十七页。,心脏(xnzng)视诊内容,胸廓畸形 心前区隆起，鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形心尖搏动 心尖搏动位置，生理性移位，病理性移位，搏动强度与范围改变(gibin)，负性心尖搏动（inward impulse）心前区搏动 胸骨左缘第34肋间搏动，剑突下搏动，心底部搏动,第八页，共一百二十七页。,胸廓(xingku)畸形,心前区隆起胸骨(xingg)下段及胸骨(xingg)左缘第3、4、5肋间胸骨右缘第2肋间其附近鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形鸡胸-马方综合征脊柱后凸-肺心病,第九页，共一百二十七页。,第十页，共一百二十七页。,心尖(xnjin)搏动（apical impulse）,产生原因：心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位(bwi)正常部位：正常成人左第5肋间、左锁骨中线内侧0.51cm正常范围：2.02.5cm,第十一页，共一百二十七页。,生理性心尖(xnjin)搏动移位,体位：仰卧时略向上移；左侧卧位向左移2.03.0cm；右侧卧位时可向右移1.02.5cm体型：肥胖者可向上外移至第4肋间；瘦长(shu chn)者可向内下移至第6肋间小儿及妊娠：可向上外移至第4肋间,第十二页，共一百二十七页。,病理性心尖搏动(bdng)移位,第十三页，共一百二十七页。,心尖搏动强度(qingd)与范围改变,生理因素：胸壁肌肉，乳房，肋间隙，运动，情绪(qng x)激动病理因素增强：左心肥厚，高热，贫血，甲亢减弱：扩心，心梗，心包积液，心包缩窄，肺气肿，胸水，气胸,第十四页，共一百二十七页。,负性心尖(xnjin)搏动（inward impulse）,心脏收缩时心尖搏动内陷病因：粘连(zhnlin)性心包炎，重度右室肥大,第十五页，共一百二十七页。,心前区搏动(bdng),胸骨(xingg)左缘第34肋间搏动剑突下搏动心底部搏动,第十六页，共一百二十七页。,胸骨(xingg)左缘第34肋间搏动,表现：心脏收缩时此部位出现强有力而持久的搏动，可持续至第2心音开始意义：右心室持久的压力负荷增加，右心室肥厚(fi hu)，多风于先心房缺,第十七页，共一百二十七页。,剑突下搏动(bdng),右心室搏动：肺心病右室肥大腹主动脉搏动：腹主动脉瘤鉴别方法呼吸法：患者深吸气后搏动增加强者为右室搏动，减弱者为腹主动脉搏动触诊法：手指平放剑突下，从剑突下向上压入前胸壁后方(hufng)，搏动冲击指尖者为右室搏动，搏动冲击指手指掌面为腹主动脉搏动注意鉴别正常消瘦者的剑突下搏动,第十八页，共一百二十七页。,心底部搏动(bdng),胸骨左缘第2肋间（P区）收缩期搏动肺动脉扩张(kuzhng)或肺动脉高压少数正常瘦长青年人体力活动或情绪激动时胸骨右缘第2肋间（A区）收缩期搏动主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张,第十九页，共一百二十七页。,心脏(xnzng)触诊,目的：进一步确定视诊的结果目的：发现震颤及心包(xnbo)摩擦感方法：与视同时进行，与视诊互补方法：右手手掌置于心前区，全手手掌-小鱼际-示指和中指指腹-单指指腹内容：心尖搏动，心前区搏动，震颤，心包摩擦感,第二十页，共一百二十七页。,心尖(xnjin)搏动及心前区搏动,进一步确定(qudng)心尖搏动的位置心尖或心前区抬举性（Sustained sensation）搏动：心尖区徐缓、有力的搏动，使手指尖抬起持续至第2心音且有心尖搏动范围 增大，为左室肥厚体征胸骨左下缘收缩期抬举 性搏动：右心室肥厚复杂心律失常中结合 听诊确定第1、第2心 音或收缩期、舒张期,第二十一页，共一百二十七页。,震颤(zhn chn)（thrill）,震颤又称猫喘，触诊时手感到的一种细小震动感，类似与猫喉部摸到的呼吸震颤机制：血液经狭窄口径或异常方向流动形成(xngchng)涡流造成瓣膜、血管壁或心腔震动传至胸壁先明确：部位，来源，时相；后分析,第二十二页，共一百二十七页。,震颤(zhn chn)的临床意义,凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变主要见于(jiny)先心和狭窄性瓣膜病变瓣膜关闭不全较少出现震颤震颤在深呼气后较易触及，但右心病变除外震颤和杂音的关系：有震颤者多可听到杂音，但有杂音者不一定有震颤,第二十三页，共一百二十七页。,心前区震颤(zhn chn)的临床意义,第二十四页，共一百二十七页。,第二十五页，共一百二十七页。,心包(xnbo)摩擦感,部位(bwi)：心前区或胸骨左缘3、4肋间时相：收缩期和舒张期双相性质：粗糙的摩擦感体位和呼吸：前倾体位，呼气未意义：急性心包炎，心包纤维素渗出致表面粗糙，渗液增多后摩擦感消失,第二十六页，共一百二十七页。,心脏(xnzng)叩诊,目的：确定(qudng)心界大小及形状相对浊音界和绝对浊音界关系通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小早期右室肥大时绝对浊音界增大心包积液较多时绝对浊音界和相对浊音界接近,第二十七页，共一百二十七页。,心脏叩诊(ku zhn)方法,间接(jin ji)叩诊平卧位，板指与肋间平行坐位，板指与肋间垂直左侧浊音界较轻叩，右侧浊音界较重叩根据患者胖瘦调整力度板指每次移动距离不宜过大发现声音由清变浊需往返几次确定,第二十八页，共一百二十七页。,叩诊(ku zhn)顺序,先左后右，由外向内左侧从心尖搏动外23cm处开始，从下向上直至第2肋间右侧先叩出肝上界，在其上一肋间开始由下向上直至第2肋间标记(bioj)，测量,第二十九页，共一百二十七页。,正常(zhngchng)心浊音界,左界自第2肋间起向外形成一外凸弧形至第5肋间右界几乎与胸骨右缘一致仅第4肋间稍超过胸骨右缘以胸骨中线(zhngxin)至心浊音界的垂直距离（cm）表示,第三十页，共一百二十七页。,心浊音(zhuyn)界各部的组成,左第2肋间：肺动脉段左第3肋间：左心耳左第4、5肋间：左心室血管与心脏(xnzng)左心交接处向内凹陷：心腰右界第2肋间：升主动脉和上腔静脉右第3肋间以下：右心房,第三十一页，共一百二十七页。,第三十二页，共一百二十七页。,心浊音(zhuyn)界改变及其临床意义,心外因素：胸水，气胸，胸膜粘连、增厚与肺不张，大量腹水或腹腔臣大肿瘤(zhngli)，肺气肿心脏因素：心房、心室增大，心包积液等,第三十三页，共一百二十七页。,问题(wnt),心脏视诊内容正常(zhngchng)心尖搏动的部位和范围简述病理性心尖搏动移位心脏触诊的目的、内容心前区收缩期震颤的临床意义如何才能更好的触摸到心包摩擦感心脏相对浊音界和绝对浊音界的关系正常人心脏相对浊音界大小正常人心脏相对浊音界的组成心脏相对浊音界改变的临床意义,第三十四页，共一百二十七页。,第三十五页，共一百二十七页。,Effect of massive right pleural effusion or pneumothorax,Effect of massive right atelectasis,第三十六页，共一百二十七页。,心脏因素(yn s)所至心浊音界改变,第三十七页，共一百二十七页。,Pear-shaped heart,Boot-shaped heart,第三十八页，共一百二十七页。,第三十九页，共一百二十七页。,第四十页，共一百二十七页。,心脏(xnzng)听诊,最重要，较难听诊内容：心率(xn l)、心律、心音、额外心音，心脏杂音体位：多为卧位或坐位，必要时左侧卧位、前倾坐位呼吸配合高质量听诊器,第四十一页，共一百二十七页。,心脏瓣膜(bnm)听诊区,心脏各瓣膜开闭所产生的声音(shngyn)传至体表最易听清的部位心脏瓣膜听诊区和解剖部位不完全一致二尖瓣区（M区）：心尖区，心尖搏动最强点肺动脉瓣区（P区）：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区（A区）：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第2听诊区（Erb区）：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区（T区）：胸骨下端左缘即胸骨左缘第4、5肋间,第四十二页，共一百二十七页。,第四十三页，共一百二十七页。,心脏听诊(tngzhn)顺序,心尖区-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第2听诊区-三尖瓣区（MPAET逆时针）也有从心底部开始(kish)者初学者按顺序完成有利于防止遗漏,第四十四页，共一百二十七页。,听诊(tngzhn)内容,心率（heart rate）心律（cardiac rhythm）心音(xnyn)（heart sound）额外心音（extra cardiac sound）杂音（cardiac murmurs）心包摩擦音（pericardial friction sound）,第四十五页，共一百二十七页。,心率(xn l)（heart rate）,每分钟心搏次数正常（安静、清醒）：60100次/分心动过速：成人100次/分，婴儿150次/分心动过缓：60次/分各种(zhn)影响因素：生理，病理，药物等,第四十六页，共一百二十七页。,心律(xn l)（cardiac rhythm）,心脏跳动的节律(jil)正常：基本规则，可随呼吸略有改变窦性心律不齐（sinus arrhythmia）:部分青年人吸气时心率略快，呼气时略慢，无临床意义听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩（premature beat）和心房颤动（atrial fibrillation）,第四十七页，共一百二十七页。,期前收缩(shu su)（premature beat）,在规则(guz)心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇联律：期前收缩规律出现二联律：连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩（coupled rhythm）三联律：每两次窦性搏动后出现一次期前收缩（trigeminal rhythm）,第四十八页，共一百二十七页。,心房颤动（atrial fibrillation）,听诊特点心律(xn l)绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌（pulse deficit）脉律少于心率常见病因：二尖瓣狭窄，高血压病，冠心病，甲亢，特发性,第四十九页，共一百二十七页。,心音(xnyn)（heart sound）,第1心音（the first heart sound,S1）第2心音（the second heart sound,S2）第3心音（the third heart sound,S3）第4心音（the fourth heart sound,S4）通常只能(zh nn)听到第1、第