2022年医学专题—CT在腹部外伤中的应用概述(1).ppt

CT在腹部外伤(wishng)中的应用,From the Radiology Assistant By Stephen Ledbetter and Robin SmithuisDepartment of Radiology of the Brigham and Womens Hospital,Boston and the Rijnland Hospital in Leiderdorp,the Netherlands,译,第一页，共一百五十七页。,目录(ml),简介 创伤概念 脾 对比增强 肝 肾 肾损伤分类 膀胱 CT 造影 胰腺 膈肌损伤 CT“领口(ln ku)征”内脏依赖征 主动脉损伤 肠损伤,第二页，共一百五十七页。,概述(i sh),发表时间:2-7-2007作者：Stephen Ledbetter and Robin Smithuis（放射助理）.作者简介：Stephen Ledbetter为哈佛大学医学院波士顿妇科教学医院急诊(jzhn)放射学系主任本讲座旨在以病例讨论来评价CT在腹部外伤中的应用价值,第三页，共一百五十七页。,一般(ybn)情况,创伤是四十岁以下死亡(swng)的主要原因。创伤死亡中腹部外伤占 10%。,第四页，共一百五十七页。,腹部(f b)创伤CT表现形式：,腹腔积液 增强对比剂外溢提示(tsh)活动性出血 裂伤：线形或斜行区 血肿：椭圆形或圆形区 挫伤：模糊的低密度影 气腹 器官全部或部分血运中断 包膜下血肿,第五页，共一百五十七页。,裂伤,挫伤(cushng),血肿(xuzhng),气腹(q f),血供中断,活动性出血,腹腔积液,包膜下血肿,第六页，共一百五十七页。,闭合性腹部(f b)外伤的非手术治疗,50%脾损伤、80%肝损伤和几乎全部肾损伤均可采取非手术治疗实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果。CT 不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对非手术的病人随访(su fn)。CT 具有较高的分辨率，可以用于对患者的排查，有着重要的诊断价值。患者无须特殊准备。CT 广泛地用于穿透伤检查并作为手术评估。,第七页，共一百五十七页。,创伤(chungshng)分类,钝器伤（闭合性损伤(snshng)）穿透伤（开放性损伤）,第八页，共一百五十七页。,钝器伤CT检查(jinch)方法,一般性损伤，患者于门静脉期扫描整个腹部，随后延迟3-5 分钟扫描，损伤早期可得到诊断。无须口服对比(dub)剂充盈,第九页，共一百五十七页。,穿透(chun tu)伤CT检查方法,穿透伤患者大多数为侧面受伤，易导致肠道穿孔。判断急诊手术的适应症，可以在初次(ch c)CT检查后让病人口服对比剂（50 毫升对比剂 1000 毫升盐水中）后再次扫描。对单纯左侧腹腔损伤，患者需给予 1500 毫升口服对比剂。,第十页，共一百五十七页。,一.脾脏(pzng),脾是最常受伤的实质性器官（25%）。the American Association for the Surgery of Trauma(AAST)（美国外科手术协会）认为脾损伤 的CT分级价值有限，因为(yn wi)它无法预测非手术治疗的成功率。,第十一页，共一百五十七页。,脾损伤(snshng),对比剂外渗，在外伤分级中有着重要作用。80%活动性出血非手术治疗是失败的。这类患者要十倍重视于无外渗患者。最近的一篇关于CT分级方法(fngf)的文章比 AAST 系统（3）更好。,第十二页，共一百五十七页。,第十三页，共一百五十七页。,病例(bngl)1,第十四页，共一百五十七页。,第十五页，共一百五十七页。,第十六页，共一百五十七页。,图13,典型脾挫伤(cushng)患者 1.有多处大小不一的低密度区。这些低密度影不是线状的，因此他们不是裂伤。2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。3.无对比剂外溢或腹腔积液,第十七页，共一百五十七页。,结论(jiln),由于不存在腹腔积液或活动性出血，患者无须手术治疗，预后(yhu)良好。,第十八页，共一百五十七页。,病例(bngl)2,第十九页，共一百五十七页。,第二十页，共一百五十七页。,第二十一页，共一百五十七页。,第二十二页，共一百五十七页。,第二十三页，共一百五十七页。,第二十四页，共一百五十七页。,图15,1.线形(xin xn)低密度裂伤2.圆形和椭圆形低密度区脾血肿。3.腹腔积液。,第二十五页，共一百五十七页。,结论(jiln),该病人(bngrn)是否手术，取决于临床上是否有活动性出血表现。,第二十六页，共一百五十七页。,第二十七页，共一百五十七页。,脾外伤(wishng)CT分级,1 级为小于 1 厘米。2 级是约 2 厘米（1-3 厘米）。3 级是超过 3 厘米。4 级是超过 10 厘米。5级是脾脏血管中断(zhngdun)或碎裂。,第二十八页，共一百五十七页。,脾外伤CT分级(fn j)的缺点,易低估损伤程度。（Significant interobserver variability）interobserver 的重大变化。分级中不包括：o 活动出血(ch xi)o 挫伤o 外伤性梗塞 最重要的是：没有判断非手术治疗的标准(NOM)。,第二十九页，共一百五十七页。,病例(bngl)3,第三十页，共一百五十七页。,22岁，男性，3小时前滑雪(hu xu)中发生意外，左侧肩痛。,第三十一页，共一百五十七页。,1,第三十二页，共一百五十七页。,2,第三十三页，共一百五十七页。,3,第三十四页，共一百五十七页。,结果(ji gu),1.围绕脾和肝腹腔积液。2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。3.线性低密度影符合脾前部(qin b)的裂伤。4.脾门区对比剂外溢。,第三十五页，共一百五十七页。,结论(jiln),这种情况下非手术治疗往往(wngwng)是失败的。,第三十六页，共一百五十七页。,第三十七页，共一百五十七页。,对比(dub)增强,强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管（如主动脉）相比(xin b)CT值高10HU。鉴别诊断是：活动性动脉渗血 创伤后假性动脉瘤 创伤后 AV 瘘,第三十八页，共一百五十七页。,鉴别(jinbi),1.异常强化(qinghu)超出器官的边界一定是外渗。2.假性动脉瘤或 AV 瘘对比随时间延迟而下降。3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比度会下降。,第三十九页，共一百五十七页。,二.肝,肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、肝静脉(jngmi)、肝动脉、门静脉(jngmi)分支丰富。强调的是（特别是超声检查）,肝右叶后段是最易受伤部分。这部分还涉及裸区，将会导致腹膜后出血而不是腹腔出血。,第四十页，共一百五十七页。,肝裂伤活动(hu dng)出血示意图,第四十一页，共一百五十七页。,病例(bngl)4,第四十二页，共一百五十七页。,不同类型(lixng)的肝脏损伤,第四十三页，共一百五十七页。,病例(bngl)4,图示：1.绿色箭头：椭圆状低密度区符合血肿2.黄色箭头：线性形低密度影区(yn q)符合挫裂伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交）3.蓝色箭头：密度不均的低密度区符合挫伤4.肝周积液液5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常,第四十四页，共一百五十七页。,第四十五页，共一百五十七页。,肝脏(gnzng)损伤的CT 分级,肝损伤的 CT 分级与脾损伤相同(xin tn)与脾唯一的区别是肝脏有两个叶4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于 10 厘米的撕裂伤，而 5级为断流或浸渍的两叶,第四十六页，共一百五十七页。,CT分级需要注意以下几个方面：显示(xinsh)的不确定损伤需要手术 复查有助于帮助诊断 损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增加,第四十七页，共一百五十七页。,病例(bngl)5,第四十八页，共一百五十七页。,病例(bngl)5,第四十九页，共一百五十七页。,病例(bngl)5,肝右叶门静脉中断(4 级)CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘 腹腔积液 延迟扫描(somio)密度降低,第五十页，共一百五十七页。,关于(guny)CT增强,CT增强是否影像损伤等级的划分 否，分级内容(nirng)不包含活动出血活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性CT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连，说明损伤超出肝实质。,第五十一页，共一百五十七页。,病例(bngl)6,第五十二页，共一百五十七页。,病例(bngl)6,第五十三页，共一百五十七页。,CT表现(bioxin)：,1.包膜下血肿大于 10 厘米(即四级伤害)2.CT增强出现强化3.强化与腹腔(fqing)没有相关联,第五十四页，共一百五十七页。,结论(jiln)：,CT分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能会更好，需要指出的是：分级系统(xtng)只是有限的帮助病人管理。对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相关联。,第五十五页，共一百五十七页。,病例(bngl)7,第五十六页，共一百五十七页。,病例7。多发撕裂伤。左侧(zu c)裂伤表现为星状，右侧裂伤表现为树枝状。,第五十七页，共一百五十七页。,病例(bngl)8,第五十八页，共一百五十七页。,第五十九页，共一百五十七页。,病例(bngl)分析,肝外伤患者需要思考的是：1.强化依据是什么？2.图像采自哪一时(ysh)相？3 肝周对比剂来自何处？,第六十页，共一百五十七页。,分析(fnx),静脉注射对比剂后，图像采自门静脉期口服对比剂充盈胃肝脏周围(zhuwi)的对比剂可能来自外伤造成的胃或肠穿孔，但患者无气腹，可排除。因此,肝周对比剂应为活动性出血，且大量的对比剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤肝右静脉处尚有一撕裂伤。该患者死亡率为90-100%，病人最终死在手术室。,第六十一页，共一百五十七页。,讨论(toln),传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生到达(dod)之前 70%的出血已经停止。更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗更为复杂。今天，大约 80%的病人采取非手术治疗。10-25%的病人出现并发症，包括：o 出血(2-6%)o 肝脓肿(1-4%)o biloma(1%),第六十二页，共一百五十七页。,三.肾外伤(wishng),第六十三页，共一百五十七页。,病例(bngl)9,穿透(chun tu)伤患者,第六十四页，共一百五十七页。,21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失(sngsh)，无血尿。脊柱（黄色箭头）内的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。,第六十五页，共一百五十七页。,分析(fnx),观察CT图像，回答以下(yxi)问题：CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么？发现了什么？,第六十六页，共一百五十七页。,讨论(toln),CT 的关键作用是要判断腹膜(fm)是否受伤，患者是否需要手术。,第六十七页，共一百五十七页。,分析(fnx),肾周间隙(jin x)中有一血肿。1 分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影（出血）和积液。是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将会增加。CT排泄期不符合采集系统表现。,第六十八页，共一百五十七页。,讨论(toln),诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比(dub)剂观察肠管有否穿透伤？回答是不，这个病人不必给直肠对比剂。原因是我们该患者已经具备手术指征.手术指征：1 活动性出血2.腹膜积液（结肠旁沟）3.采集系统损伤,第六十九页，共一百五十七页。,讨论(toln),如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活动性出血还是肠道穿孔。出血因而被漏诊。只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直肠对比剂。该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。因此(ync)通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除肾损伤。在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。,第七十页，共一百五十七页。,病例(bngl)10,第七十一页，共一百五十七页。,侧面刀刺穿透(chun tu)伤患者,第七十二页，共一百五十七页。,讨论(toln),CT