2022年医学专题—脊髓损伤(最终版)(1).ppt

第一页，共七十八页。,第二页，共七十八页。,脊髓脊髓损伤脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复问题(wnt)和治疗,第三页，共七十八页。,脊柱(jzh)的结构,第四页，共七十八页。,功能：支撑躯干，保护(boh)脊髓25个脊椎：颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎1个（5节）,脊柱(jzh),第五页，共七十八页。,脊髓(j su),功能：神经功能的上传下达30个节段，长约45cm 颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节脊髓神经：豆腐(du fu)样组织脊髓包膜：坚韧的组织,第六页，共七十八页。,脊髓(j su)的解剖,一、位置(wi zhi)和外形,（一）位置：位于椎管内 上端(shn dun)平枕骨大孔处与延髓相连 下端(成人)平第1腰椎体下缘,（二）外形：两个膨大：颈膨大（C5-T2）腰骶膨大（L1-S2）,8条沟：,前正中裂 1后正中沟 1前外侧沟 2后外侧沟 2后中间沟 2,前正中裂,前外侧沟,后正中沟,颈膨大,后中间沟,后外侧沟,腰骶膨大,终丝,第七页，共七十八页。,脊髓圆锥终丝马尾(m wi)脊神经（31对）前根（运动）后根（感觉）,后正中(zhngzhng)沟,脊髓(j su)圆锥,终丝,马尾,终丝,第一骶神经,后根,前根,第八页，共七十八页。,后正中(zhngzhng)沟,传入神经(chunr-shnjng),传出神经(chunch-shnjng),后根,脊神经,前根,前外侧沟,脊神经节,前正中裂,第九页，共七十八页。,脊髓节段与椎骨的对应(duyng)关系,脊髓节段:每一对(y du)脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段。,31个脊髓(j su)节段：C8、T12、L5、S5、Co1,C1-C4（）与同序数椎骨相对C5-T4（1）与同序数的上1节椎体相对T5-T8（2）与同序数的上2节椎体相对T9-T12（3）与同序数的上3节椎体相对 L1-L5（T10 12)与第10 12胸椎相对S1-Co（L1）与第一腰椎相对,第十页，共七十八页。,第十一页，共七十八页。,创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出(t ch)等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,第十二页，共七十八页。,脊髓(j su)损伤-即刻损伤,中央(zhngyng)灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质部分,第十三页，共七十八页。,脊髓(j su)损伤-继发性损伤,血压下降+局部血管收缩(shu su)及破坏受伤组织血流下降-局部缺血神经毒素物质氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质,第十四页，共七十八页。,损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应72h达高峰，致使(zhsh)运动神经元坏死、轴突变性和分解。不可逆！,第十五页，共七十八页。,脊髓(j su)再生,完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生顿挫（stunning）：短时间的功能丧失冬眠（hibernating）：长时间的功能丧失脊髓细胞有可能在一段时间之后(zhhu)恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况,第十六页，共七十八页。,评定常见的方法(fngf)：Frankel分级 ASIA分级,第十七页，共七十八页。,程度完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全(wnqun)消失。不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能。,第十八页，共七十八页。,脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下(yxi)的脊髓神 经功能完全丧失。持续时间一般是数小时至数周，偶有数月之久判断脊髓休克的指标：球肛门反射（刺激龟头或阴蒂引起肛门括约肌反射性收缩），该反射一旦出现，提示休克已经结束,脊髓(j su)休克,第十九页，共七十八页。,骶段保留(boli),脊髓骶段保留(boli)部分感觉和运动功能骶部感觉：肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门感觉运动功能：肛门外括约肌自主收缩,第二十页，共七十八页。,A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留(cnli)。C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常：运动、感觉功能正常。,第二十一页，共七十八页。,平面 身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤(snshng)平面）感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,第二十二页，共七十八页。,平面 感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓(j su)节段 运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段。,第二十三页，共七十八页。,运动平面-关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力(j l)05分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分,第二十四页，共七十八页。,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指(qzh)肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌),运动(yndng)平面-关键肌（上肢）,第二十五页，共七十八页。,L2 屈髋肌(髂腰肌)L3 伸膝肌(股四头肌)L4 踝背伸肌(胫前肌)L5 长伸趾肌(趾长伸肌)S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),运动平面-关键(gunjin)肌（下肢）,第二十六页，共七十八页。,2 枕骨粗隆 3 锁骨上窝 4 肩锁关节的顶部(dn b)5 肘前窝的外侧面 6 拇指 7 中指 8 小指,感觉(gnju)平面-关键点（上）,第二十七页，共七十八页。,1 肘前窝的尺侧面 2 腋窝 3 第三肋间 4 第四肋间(乳线)5 第五(d w)肋间(在4与6之间)6 第六肋间(剑突水平),感觉(gnju)平面-关键点（中）,第二十八页，共七十八页。,7 第七肋间(6与8之间)8 第八(d b)肋间(7与9之间)9 第九肋间(8与10之间)10 第十肋间(脐水平)11 第十一肋间(1012之间)12 腹股沟韧带中部,感觉(gnju)平面-关键点（中）,第二十九页，共七十八页。,1 12 与2 之间上1/3处 2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨(zug)结节,感觉(gnju)平面-关键点（下）,第三十页，共七十八页。,感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分(d fn)。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。,第三十一页，共七十八页。,除对这些两侧(lin c)关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,第三十二页，共七十八页。,第三十三页，共七十八页。,第三十四页，共七十八页。,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。T2L1损伤无法(wf)评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。,第三十五页，共七十八页。,第三十六页，共七十八页。,其他(qt)评定,ROMAshworthBarthelFIM心理(xnl)功能测定生活质量评定,第三十七页，共七十八页。,第三十八页，共七十八页。,功能转折平面C4-呼吸问题C8-T1-生活(shnghu)自理T10-T12治疗性步行L1-L2-功能性步行（家庭）L3-功能性步行（社区）,第三十九页，共七十八页。,康复(kngf)治疗原则,1、早期开始：生命征稳定后即可开始康复治疗；2、循序渐进，从易到难；3、依患者目前功能情况，制定及调整康复方案；4、力量与耐力训练(xnlin)；5、全面康复,第四十页，共七十八页。,上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以LIADL为主）站立平衡训练(静态/动态,原地步行）坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下）认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练(BADL为主）床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动）脊髓损伤康复治疗程序(chngx)示意图注：BADL：基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动,第四十一页，共七十八页。,脊髓损伤(snshng)的早期康复,一般是发病后68周内，此阶段压疮、痉挛及呼吸道问题的预防是最重要的，ADL训练可以启动，另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化(binhu)的监测也是日常治疗的一部分。康复目标：1、保持呼吸道清洁与畅通；2、保持关节活动度和瘫痪肌肉长度；3、加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量；4、预防压疮。,第四十二页，共七十八页。,脊髓(j su)损伤的早期康复,康复措施：1.呼吸道护理 深呼吸技术、震动(zhndng)、扣击、间歇性正压呼吸，辅助咳嗽技术均可适时 应用。2.主动或被动活动关节，维持关节功能位。3.皮肤护理，定时转换体位，预防压疮。,第四十三页，共七十八页。,脊髓损伤的早期(zoq)康复,4.选择性肌力训练 四肢瘫患者，重点在于三角肌前部，肩伸肌，肱二头肌，斜方肌下部；如有主动运动，桡侧腕伸肌，胸大肌也应纳入训练。截瘫患者，上肢所有骨骼肌都应训练加强，重点在肩下降(xijing)肌，肱三头肌，背阔肌。,第四十四页，共七十八页。,脊髓(j su)损伤的早期康复,5.直立活动 X线检查骨折已趋稳定或充分的内固定后进行直立活动。(为防止体位性低血压，利用摇床、斜床渐进性适应。采用弹性(tnxng)绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静脉淋巴回流。,第四十五页，共七十八页。,6.日常生活活动(hu dng)训练,第四十六页，共七十八页。,脊髓损伤的早期(zoq)康复,7、高压氧治疗 如患者全身状况许可，应于伤后尽快进行（在脊髓中央坏死前）。可提高脊髓损伤节段血氧含量，提高血氧分压，增加血氧弥散(msn)量，提高组织氧储量，促进侧支循环的生成。,第四十七页，共七十八页。,脊髓损伤的早期(zoq)康复,8、物理因子治疗 对脊髓损伤(snshng)患者功能恢复过程起辅助和促进作用，并能预防和减轻并发症。根据病情，选用超声波，低中频脉冲电，磁疗，光疗等，以及按摩，针灸。,第四十八页，共七十八页。,脊髓(j su)损伤中后期康复,一般指发病后812周。此期目标、评估方法基本同前，训练重点是获得(hud)姿势控制和平衡能力。(一)康复目标 同急性期，进一步得到改善。(二)康复评定 继续定期进行急性期评定项目，由于允许进行较大的活动度，应完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊检查。应告诉病人逐步承担皮肤检查的责任。一旦能进行轮椅活动，要进行心血管耐力的评定(应考虑年龄、性别、心脏病史等)。,第四十九页，共七十八页。,脊髓(j su)损伤中后期康复,(三)康复(kngf)方法1.继续前期活动2.垫上训练：坐位平衡、支撑转移、自主翻身、穿脱衣裤等,第五十页，共七十八页。,脊髓(j su)损伤中后期康复,垫上运动原则：技能从简单到复杂(fz)；将整个项目分解成为简单动作，完成后再合成整体训练；使用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练；肌群应在他们发挥功能性作用的姿势下进行。,第五十一页，共七十八页。,脊髓(j su)损伤中后期康复,3、平行杆内练习(linx)，减重训练,第五十二页，共七十八页。,脊髓(j su)损伤中后期康复,4、拐杖(guizhng)步行训练：摆至步、摆过步、四点步,第五十三页，共七十八页。,脊髓损伤(snshng)中后期康复,5、轮椅训练：轮椅转移(zhuny)、轮椅减压、轮椅驱动等,第五十四页，共七十八页。,脊髓(j su)损伤中后期