2022年医学专题—病案首页填写规范与质控2016(1).pptx

病案首页填写(tinxi)规范与质控,第一页，共一百零九页。,CONTENTS,目录(ml),准确(zhnqu)填写病案首页的重要性（背景）,1,病案(bng n)首页填写的现状,2,病案首页填写规范,3,4,提高病案首页质量,第二页，共一百零九页。,CONTENTS,目录(ml),准确填写(tinxi)病案首页的重要性（背景）,1,病案(bng n)首页填写的现状,2,病案首页填写规范,3,4,提高病案首页质量,第三页，共一百零九页。,引言(ynyn),一般如何介绍/评价一个(y)人或一个(y)个体呢？一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？,第四页，共一百零九页。,介绍或评价(pngji)项目或指标,姓名性别(xngbi)年龄族别职业,名称地址性质(xngzh)门诊量出院人数业务收入药占比平均住院日,第五页，共一百零九页。,进一步介绍或评价项目(xingm)或指标,工作单位学历/学位出生地/籍贯家庭/家族个性(gxng)/爱好身高/体重爱人、子女身体状况,学术地位（科研教学指标）学科(xuk)/重点学科学科带头人学科骨干不同级别的文章、课题、成果、获奖数量专利数量实习生、进修生、规培生、研究生数量质量优势学科、专业研究所/质量控制中心管理水平与整体效益,科教指标较适于医疗机构间的比较，但不能全面、客观、系统的反映临床诊疗能力,第六页，共一百零九页。,进一步介绍或评价(pngji)项目或指标,医疗(ylio)指标：,医疗指标易于医疗机构内部的比较，医疗机构间的比较较为(jio wi)困难,第七页，共一百零九页。,评价临床(ln chun)诊疗能力之踵？,什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗能力(nngl)的比较？,第八页，共一百零九页。,2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议(huy)上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。,第九页，共一百零九页。,第十页，共一百零九页。,浙江省将从2017年起，以医院(yyun)等级评审为契机，全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用于医院(yyun)评审评价、临床重点专科评审、医疗机构日常监管、医院(yyun)精细化管理和绩效考核等。,第十一页，共一百零九页。,诊断相关组分类法（Diagnosis Related Groups、DRGs）以病例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（以诊断为核心的疾病分类方法），将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来，并结合病例的个体特点如年龄、性别、临床诊断、合并症、并发症、伴随(bn su)疾病、手术、操作、转归、住院天数等因素，将患者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、工作效率、医疗安全和医疗资源使用强度，实质是将临床过程相近、费用消耗相似的病例划归一个DRGs 疾病组。,DRGs的概念(ginin),第十二页，共一百零九页。,DRGs于20世纪70年代起源于美国，耶鲁大学卫生保健研究中心Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队，1967-1976年对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。1976年9月报道集解剖学、病理学生理学以及临床特征提出新住院病人病例组合方案称为DRGs。将70万份病例，按照主要诊断类目，分为83个主要诊断类目，按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等要素，再分为383个DRGs组，进行(jnxng)全面、系统和科学的医疗质量评价。,DRGs的起源(qyun),第十三页，共一百零九页。,1979年美国联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于推行预付制的需要，对该项进行资助研制第二代DRGs，构成现在版DRGs的基础和核心。1983年美国应用DRGs，目前已经升级到第六代DRGs，从第二代DRGs，开始已经引用ICD-9标准系统。每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数，有效推进了美国医疗费用预付制、评价医疗质量、工作效率、医疗安全以及绩效(j xio)分配。,DRGs的起源(qyun),第十四页，共一百零九页。,DRG在美国的时代(shdi)意义,第十五页，共一百零九页。,目前有43个国家推行DRGs。如英国、法国、德国、匈牙利、澳大利亚等以美国版本为蓝本研制和应用了自己的DRGs版本。爱尔兰、挪威、瑞典、葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。德国、匈牙利等国家，执行基于DRGs按病例付费制度。新加坡等国家执行按天计费制度时，应用DRGs进行风险管理和调整。法国、爱尔兰、挪威等国家，应用DRGs对医疗机构进行预算(y sun)管理。,各国DRGs的情况(qngkung),第十六页，共一百零九页。,第十七页，共一百零九页。,1988年，北京市医院管理研究所在全国(qun u)率先开展DRG研究，为此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。2004年，北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究。2006年，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组，共同领导支持DRG项目组的工作。目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。,我们(w men)DRGs的历程,第十八页，共一百零九页。,DRGs评价(pngji)指标,第十九页，共一百零九页。,DRGs分组方式(fngsh),主要(zhyo)诊断,其他(qt)诊断,第二十页，共一百零九页。,主要疾病(jbng)类别（major diagnostic category、MDC）,第二十一页，共一百零九页。,DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估(pn)造成很大影响同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据,第二十二页，共一百零九页。,目前常用的738个DRGs疾病组，是指某个医疗机构所能诊疗的所有疾病DRGs组数代表(dibio)了医院所收治的疾病的广度一般综合性医院DRGs组数比较多专科医院及中医院DRGs组数较少三级医院应该有500-700个DRGs组二级医院应该有300-550个DRGs组一级医院应该有250个DRGs组,组数,第二十三页，共一百零九页。,CMI(Case mix index、即例均权重)对每位出院患者医疗(ylio)费用，通过分组并赋予不同权重与该地区的平均费用对比所产生的数值CMI值：反映某段时间内，不同医院、科室或医生收治病例的平均技术难度,CMI,第二十四页，共一百零九页。,部分医疗(ylio)服务项目的CMI指数,第二十五页，共一百零九页。,DRGs通过评价某医院(yyun)、某专业/科室、某诊疗小组/医生，在某时间段内收治同类疾病诊疗费用（均次费用）的高低和住院时间（平均住院日）的长短，表示某时间段该医院(yyun)、该专业/科室、该诊疗小组/医生的时间和费用效率指数,时间(shjin)和费用效率指数,第二十六页，共一百零九页。,“低风险病例死亡率”最重要的医疗安全指标，广泛应用于美国、欧洲等43个国家。在某时间段内不同医疗机构/医院、专业/科室、诊疗小组/医生诊治病人中死亡率很低的病例，出现/发生死亡的概率(gil)称“低风险病例死亡率”。以“低风险病例死亡率”作为评价不同医疗机构/医院、专业/科室、诊疗小组/医生医疗安全最重要的指标。,低风险(fngxin)病例死亡率,第二十七页，共一百零九页。,第二十八页，共一百零九页。,01,02,03,04,地区(dq)应用：DRG-PPS、医保试点、新农合试点,地区应用：服务能力(nngl)、服务效率、医疗质量、学科发展均 衡性,院内应用：医保总额(zng)管理、院内费 用管控,院内应用：医疗质量、科室绩效、医师评价,第二十九页，共一百零九页。,重点关注(gunzh)每个学科前10种出院患者的ICD-10编码！,第三十页，共一百零九页。,推动(tu dng)四项基础标准建设,11月17日，第三届世界互联网大会“互联网智慧医疗”分论坛16年12月底前，实现临床诊疗数据规范化管理的“四统一”病案首页书写规范 疾病分类编码 手术操作编码 医学名词术语这些重要的基础性工作，对于推动医疗信息在全行业互联互通、无障碍应用，具有重大(zhngd)而深远的意义，也为开展精细化的支付方式改革，特别是按疾病诊断相关分组付费改革（DRGs）打下了坚实基础。,第三十一页，共一百零九页。,DRGs后病案(bng n)首页要义,临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；患者了解病情和接受诊疗提供说明和证明；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律(fl)书证；为医疗管理、医疗付费、科学研究等方面提供重要数据来源。,第三十二页，共一百零九页。,病案(bng n)首页质量,1,2,3,4,术语标准信息(xnx)程度,重视(zhngsh)程度管理水平,教学质量临床基本功,诊断水平技术能力,第三十三页，共一百零九页。,主要诊断与手术操作的匹配关系某病例首页：主要诊断：慢性乙型病毒性肝炎手术操作：子宫下段横切口剖宫产术分组结果：无法分组原因分析(fnx)：主要诊断与手术操作不匹配结果：降低DRGs组数,案例(n l)1,第三十四页，共一百零九页。,出现低风险病例死亡某病例首页：主要诊断：泌尿系感染合并诊断：动脉夹层破裂转归：死亡原因分析：低风险病例死亡修改：主要诊断应调整为动脉夹层破裂反映问题：医疗质量(zhling)差、医疗安全存在风险,案例(n l)2,第三十五页，共一百零九页。,案例(n l)3,DRG在德国,第三十六页，共一百零九页。,CONTENTS,目录(ml),准确填写(tinxi)病案首页的重要性（背景）,1,病案(bng n)首页填写的现状,2,病案首页填写规范,3,4,提高病案首页质量,第三十七页，共一百零九页。,对首页重要性认识不足，重视程度不够对首页认识停留在统计(tngj)层面重数据应用轻数据质量未使用首页填写规范标准未有效开展首页质控 病案科现状能否承担责任和使命,首页现状(xinzhung)1,第三十八页，共一百零九页。,病案首页项目是否符合国家要求(yoqi)？是否支撑数据应用？,首页现状(xinzhung)2,1、各省市均有的117个通用项目，使首页数据在全国运用有了最基本的条件2、共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用(shyng)时间等关键数据,第三十九页，共一百零九页。,部分首页项目缺乏统一填写规范：缺定义、缺填写标准 缺乏规范的诊断及手术操作名词术语比如，腹腔镜下阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术、经皮腹腔镜阑尾切除术 疾病诊断与手术编码代码全国不统一不同省份、不同医院使用的不同版本，“百花齐放”影响数据的交互(jioh)与分享 新颁布的全国统一的主要诊断、主要手术选择原则未落实,首页现状(xinzhung)3,第四十页，共一百零九页。,没有监管，没有沟通，就没有质量(zhling)临床、病案、财务、统计、信息填写首页时，大多是“铁路警察各管一段”各自为阵,首页现状(xinzhung)4,第四十一页，共一百零九页。,写得准临床(ln chun),编得对病案(bng n),传得全信息(xnx),费用准财务,首页数据质量是新时代医院质量管理的重中之重,正确的主要诊断全面的并发症/合并症正确全面的手术操作规范/全面/准确填写病案首页全部项目,正确理解诊疗信息准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码,接口正确数据传送无误,接口标准统一数据传送无误,第四十二页，共一百零九页。,CONTENTS,目录(ml),准确(zhnqu)填写病案首页的重要性（背景）,1,病案首页填写(tinxi)的现状,