2022年医学专题—心血管病用药常见误区(1).ppt

心血管病常见用药(yn yo)误区（1）盲目给药、主次不清,中国协和医科大学 阜外心血管病医院(yyun)顼志敏 Xu Zhimin,第一页，共一百零一页。,举例(j l)1：盲目用药：,有证据(zhngj)的药治无证据的病（“假病”给“真药”：）,第二页，共一百零一页。,病例摘要：女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/次，部位不固定，为丝丝拉拉(l l)针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次ECG多导:T倒/低平，ST段下移0.05mV,无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未服阻滞剂）。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第三页，共一百零一页。,就诊查体：血压140/90mmHg，HR 88 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变,无动态(dngti)改变。血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.4mmol/L,TC 6.1 mmol/L,血Glu5.6 mmol/L。血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第四页，共一百零一页。,外院诊断(zhndun)：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：心痛定10mg tid,消心痛10mg tid，阿司匹林50 mg qd，阿伐他汀10 mg qn，倍他乐克25mg bid。间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第五页，共一百零一页。,本院诊断：胸闷痛待查(di ch)，植物神经功能失调？高血压（1级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)。本院调整治疗：（1）药物：比索洛尔2.5mg,qd；通心络3#tid/复方丹参滴丸10粒 tid；芬那露0.2 tid。（2）健康教育，消除顾虑；（3）鼓励体力活动,社交活动。（4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第六页，共一百零一页。,3个月后，胸痛明显减轻(jinqng),血压120/80 mmHg，HR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LECG:V1-V4T倒减轻，余(-)，随访。,第七页，共一百零一页。,病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（-），无CHD危险因素，临床(ln chun)诊断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?（2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造适应症。冠造（-），排除CHD。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。,第八页，共一百零一页。,病例分析与点评(din pn)：（3）植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。,第九页，共一百零一页。,病例分析与点评：（5）因血压刚达高血压标准，血脂(-)，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C 3.4mmol/L。（6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静(zhnjng)西药或中成药，不必输液，后者无证据。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第十页，共一百零一页。,病例分析与点评(din pn)：（7）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。（8）严重的植物神经功能失调者，抑郁或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。必要时，可推荐看心理/精神科。,第十一页，共一百零一页。,病例分析(fnx)与点评：（9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。,第十二页，共一百零一页。,病例分析与点评：（10）值得(zh d)强调：优秀的心血管病医生，应该：不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。建立良好的医患互动。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第十三页，共一百零一页。,举例2：用药方向(fngxing)主次不清,有证据(zhngj)的病用无证据的药（“真病”给“假药”）,第十四页，共一百零一页。,病例摘要：男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。高血压10余年(ynin)，最高180/120mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第十五页，共一百零一页。,体检：BP 160/108mmHg、HR 92/m。ECG大致（-）；平板(pngbn)运动（+）：(Bruce 2级，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。腰围 90cm，BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。血LDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L),TG250 mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)。UA450 umol/L。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第十六页，共一百零一页。,诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid,复方降压片2#，bid,氨酰心安6.25 Qd，降脂丸，冠心丸，溶栓胶囊，丹等，间断(jindun)打“活血通淤液体”，服汤药。戴护心卡，贴膜，等。,第十七页，共一百零一页。,本院调整治疗：阿司匹林(s p ln)100 mg Qd，阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛尔25 mg tid,替米沙坦80 mg Qd，双氢克尿噻12.5mg Qd，硝苯地平缓释片10mg Bid，消心痛15 mg Qid。配合改善生活方式。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第十八页，共一百零一页。,1周后，血压120/82 mmHg，HR 60/m，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小时血糖 10.0mmol/L。4周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)，但Bruce3级达终点，V1-V4 ST压低0.1mV,缺血程度减轻，阈值提高。血脂：血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 40mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。冠造:LAD中段60%狭窄，未放支架(zhji)，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。,第十九页，共一百零一页。,病例(bngl)分析与点评,（1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少(b sho)，故将无可靠证据的药停掉！,第二十页，共一百零一页。,病例(bngl)分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B:阻滞剂，血压控制至理想水平(shupng)。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第二十一页，共一百零一页。,病例分析(fnx)与点评,（3）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，可显示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度(chngd)和耐受性。缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。,第二十二页，共一百零一页。,病例(bngl)分析与点评,（4）为高危病人，用他汀类强化(qinghu)调脂，阿托伐他汀既可降LDL C，又降TG。首先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）达标。（5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物配合全面达标。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第二十三页，共一百零一页。,病例分析(fnx)与点评,（6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。（7）应提高治疗效率(xio l)，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。,第二十四页，共一百零一页。,病例分析(fnx)与点评,（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架，药物(yow)治疗进行二级预防，定期复查运动试验。（9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第二十五页，共一百零一页。,病例(bngl)分析与点评,（10）值得强调:优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据(zhngj)的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！,第二十六页，共一百零一页。,避免误区及合理(hl)用药的几点启示,第二十七页，共一百零一页。,（1）避免(bmin)误区,缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究(ynji)或经验用无证据的疗法。纠正办法转变观念：1）循证医学指南，源于大量RCT的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第二十八页，共一百零一页。,（2）杜绝(dju)误导,缺乏临床治疗的准入机制。道听途说(do tng t shu)或看个案报道，未按GCP（临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。纠正办法：临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC）建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通过“两会”的审评与监控。制定/更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。,成都家教(jijio)，成都家教(jijio)网,第二十九页，共一百零一页。,（3）明确(mngqu)目标,推行全面达标性治疗。心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控制的。因此，在防治(fngzh)心血管病的全过程中，值得强调以下几点：,第三十页，共一百零一页。,1）分清楚(qng chu)大、小目标,大目标：改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；小目标：中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括CHD心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常(xn l sh chn)，以及需要手术或介入等。,第三十一页，共一百零一页。,2）全面(qunmin)达标治疗,在冠心病治疗(zhlio)中，强调“五达标”：血压达标130/80 mmHg,血脂LDL-C100mg/dL,非HDL-C130mg/dL,空腹血糖110 mg/dL，生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），体重