2022年医学专题—胶质瘤诊疗指南(2013版)(1).ppt

中国(zhn u)中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南（2013版）,1,第一页，共四十二页。,背 景,胶质瘤最常见的原发性颅内肿瘤；近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年(zhnin)递增，年增长率约为 1.2%，在老年人种尤为明显；根据CBTRUS统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%，年发病率约为5/100,000，每年新发病例超过14,000例，65岁以上 人群中发病率明显增高。尽管神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定进展，但胶质瘤的 预后远不能使人满意。,CBTRUS，美国(mi u)脑肿瘤注册中心,2,第二页，共四十二页。,目的(md),更新2009版“中国中枢神经系统(xtng)恶性胶质瘤诊断和治疗”专家共识；,扩大共识所含内容，以满足广大(gungd)临床医务工作者和病人之需。,新增内容,毛细胞型星形胶质瘤 胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）节细胞瘤 节细胞胶质瘤 WHO级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）WHO级、级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等,编写方面的变化,本次编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。编写仍保持编写“共识”的程序。,2012中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南的目的及变化,3,第三页，共四十二页。,指南(zhnn)内容,影像学诊断病理(bngl)诊断及分子生物学标记 手术治疗放射治疗化学治疗复发治疗与随访康复治疗,4,第四页，共四十二页。,MRI平扫加增强(zngqing)检查,临床意义：可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变；明确(mngqu)胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，有利于手术切除和预后评估。,主要(zhyo)推荐,CT检查,磁共振弥散加权成像和弥散张量成像（DWI和DTI）,磁共振波谱成像（MRS）,磁共振灌注成像（PWI）,BOLD-fMRI,PET或SPECT检查,5,第五页，共四十二页。,不同(b tn)胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果,6,第六页，共四十二页。,不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描(somio)结果,7,第七页，共四十二页。,指南(zhnn)内容,影像学诊断病理(bngl)诊断及分子生物学标记 手术治疗放射治疗化学治疗复发治疗与随访康复治疗,8,第八页，共四十二页。,2007年第四版WHO中枢神经系统(xtng)肿瘤分类蓝皮书,2007年第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类蓝皮书是世界各国对中枢神经系统肿瘤进行(jnxng)诊断和分类的重要依据（I级证据）严格按照2007年第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类蓝皮书，对胶质瘤进行病理诊断和分级（强烈推荐）,9,第九页，共四十二页。,胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：表达于向星形胶质细胞(xbo)分化特征的胶质瘤以及60%70%的少突胶质细胞瘤（I级证据）；异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）：80%以上的低级别胶质瘤（如星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合性少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤）存在IDH1基因第132位点杂合突变（I级证据）；Ki-67：判断肿瘤预后的重要参考指标之一（I级证据）；染色体1p/19q杂合性缺失（1p/19q LOH）：少突胶质细胞瘤的分子遗传学特征（I级证据）。,胶质瘤的分子生物学标记(bioj),10,第十页，共四十二页。,胶质瘤的分子生物学标记(bioj),少突胶质细胞特异性核转录因子（Olig2）：主要表达于少突胶质细胞核；上皮膜抗原（EMA）：分布于正常上皮细胞膜及上皮或间皮来源的肿瘤，如室管膜肿瘤；p53蛋白：在星形细胞起源的胶质瘤或继发性胶质母细胞瘤中，TP53基因突变率达65%以上（II级证据）；表皮生长因子受体vIII（EGFRvIII）：采用特异性EGFRvIII单抗检测(jin c)高级别胶质瘤，作为靶向治疗的突破口，已应用于临床（III级证据）。O6甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）：胶质母细胞瘤检测MGMT。可预测患者预后。神经元特异核蛋白（NeuN）：主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。KIAA1549-BRAF融合基因：毛细胞型星形细胞瘤的该基因检出率约为60%80%。,髓母细胞瘤的分子(fnz)亚型,根据信号转导通路相关的分子生物学标记，将髓母细胞瘤分成若干种分子亚型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。这种分类对于临床制定更优化的治疗方案及准确判断预后有重要意义（II级证据），但还有待于临床病理大样本量的进一步验证。,11,第十一页，共四十二页。,7项是胶质瘤分级(fn j)的基本原则，已被广大神经病理医师所接受（I级证据）：瘤细胞密度瘤细胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分瘤细胞核的高度异形性或非典型性，出现多核和巨核具有高度的核分裂活性血管内皮细胞增生（出现肾小球样血管增生）坏死（假栅状坏死）增殖指数升高,胶质瘤分级(fn j),12,第十二页，共四十二页。,胶质瘤病理诊断(zhndun)的操作流程,胶质瘤病理(bngl)诊断操作流程图,13,第十三页，共四十二页。,指南(zhnn)内容,影像学诊断病理(bngl)诊断及分子生物学标记 手术治疗放射治疗化学治疗复发治疗与随访康复治疗,14,第十四页，共四十二页。,手术(shush)策略,最大范围安全切除肿瘤：适用(shyng)于：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHO IIIIV）和低级别胶质瘤（WHO II）推荐采用显微神经外科技术，以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。,肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检：适用于：优势半球弥漫浸润性生长者、病灶侵及双侧半球者、老年(lonin)患者（65岁）、术前神经功能状况较差者（KPS70）、脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤和脑胶质瘤病。,开颅手术活检：适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶；立体定向（或导航下）活检：适用于位置更加深在的病灶。,15,第十五页，共四十二页。,手术(shush)后早期（72 h）复查MRI：采用术前及术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”；低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。,术后切除程度(chngd)评估,在不具备复查(fch)MRI条件的单位，于术后早期（72 h）复查CT,16,第十六页，共四十二页。,影像导引外科新技术有助于实现最大范围(fnwi)安全切除恶性脑胶质瘤,手术(shush)辅助新技术,常规神经导航 功能神经导航 术中神经电生理监测技术 术中MRI实时(sh sh)影像神经导航,采用荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位、术前及术 中DTI来明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系；采用术前及术中BOLD-fMRI来判断肿瘤与功能皮层的关系。,17,第十七页，共四十二页。,指南(zhnn)内容,影像学诊断病理诊断及分子生物学标记(bioj)手术治疗放射治疗化学治疗复发治疗与随访康复治疗,18,第十八页，共四十二页。,高级别胶质瘤主要(zhyo)推荐,放疗时机：HGG包括胶质母细胞瘤、间变星形细胞瘤、间变少突细胞瘤、间变少突星形细胞瘤，术后应尽早开始放疗。靶区和剂量：GTV：为MRI T1增强图像显示(xinsh)的术后残留肿瘤和（或）术腔。CTV1：为GTV外扩2 cm，剂量4650 Gy。CTV2：为GTV外扩1 cm，剂量1014 Gy。放/化疗联合：替莫唑胺（TMZ）75 mg/m2同步放化疗，并随后行6个周期的TMZ辅助化疗。,假性进展(jnzhn),鉴别：带氨基酸示踪剂如11C-蛋氨酸、18F-乙基酪氨酸的PET有助于鉴别假性进展和肿瘤进展，动态观察MRI的变化，是目前最好的建议。处理：TMZ联合放疗后出现早期无体征和临床症状的影像学进展性病变，原则上应继续替莫唑胺辅助化疗。如出现明显临床症状，或增强病灶短期快速增大，则应对症治疗并考虑手术干预。,19,第十九页，共四十二页。,肿瘤局部照射，剂量5060 GY；或全脑照射，剂量4045 GY。GTV：为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号(xnho)区域。CTV：为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域+外放23 cm。,大脑胶质瘤病主要(zhyo)推荐,20,第二十页，共四十二页。,放疗时机：对肿瘤完全(wnqun)切除者：若预后因素属低危者可定期观察；若预后因素属高危者应予早期放疗。对术后有肿瘤残留者：早期放疗。靶区和剂量：GTV：MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV：GTV或/和术腔边缘外扩12 cm。,低级别胶质瘤主要(zhyo)推荐,LGG放疗(fn lio)的总剂量为4554 Gy，分次剂量为1.82.0 Gy。,21,第二十一页，共四十二页。,靶区和剂量：使用术前和术后影像来确定局部靶区，通常使用MRI的T1增强像或T2/FLAIR像。GTV：术前肿瘤侵犯的解剖区域和术后MRI信号异常(ychng)区域。CTV：GTV外扩12 cm。颅内肿瘤局部剂量5459.4 Gy，全脑全脊髓剂量3036 Gy，脊髓肿瘤局部剂量45 Gy，分次剂量均为1.82 Gy。,放疗时机和方式：对肿瘤完全切除者：早期局部放疗或观察。部分切除或为间变性室管膜瘤：术后需放疗。如脊髓MRI和CFS脱落细胞检查(jinch)均阴性，应行肿瘤局部照射；如上述检查(jinch)有一项阳性，应全脑全脊髓照射（CSI）。预防性CSI无显著获益。,室管膜瘤主要(zhyo)推荐,22,第二十二页，共四十二页。,方式(fngsh)和方法：建议术后2472 h做脑增强MRI，术后23周做脊髓增强MRI，脑积液细胞学检查应在术后2周以后。全脑全脊髓照射（CS）+后颅凹加量照射（PF），照射分割剂量1.8 Gy/次。一般风险组：CS 36 Gy，PF加量至5456 Gy；或CS 23.4 Gy，PF 加量至5456 Gy，联合化疗。高风险组：CS 36 Gy，PF 加量至5456 Gy，联合化疗。应用三维适形或调强放射治疗技术照射。,髓母细胞瘤主要(zhyo)推荐,靶区的确定(qudng)：全脑照射野+全脊髓照射野；后颅窝区肿瘤应整个后颅窝加量照射；或推荐一般风险患者仅瘤床加量照射联合化疗。,放/化疗联合：高风险患者：联合放化疗；一般风险患者：减量放疗应联合化疗。,建议3岁以下幼儿，化疗占重要地位。,23,第二十三页，共四十二页。,指南(zhnn)内容,影像学诊断病理诊断及分子生物学标记(bioj)手术治疗放射治疗化学治疗复发治疗与随访康复治疗,24,第二十四页，共四十二页。,新诊断GBM 替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合TMZ辅助化疗放疗同步口服TMZ 75 mg/m2，共42天。放疗结束后4周，辅助TMZ治疗，起始剂量150 mg/m2，连续(linx)5天，28天为1个疗程。若耐受良好，第二疗程TMZ可增量至200 mg/m2。辅助TMZ化疗6个疗程。根据中国实际国情，可使用ACNU（或其它烷化类药物BCNU、CCNU）联合VM26方案：ACNU（或其它烷化类药物BCNU、CCNU）90 mg/m2，D1，VM-26 60 mg/m2，D1-3，46 周1 周期，46 个疗程。,新诊断(zhndun)恶性胶质瘤主要推荐,25,第二十五页，共四十二页。,新诊断的间变性胶质瘤 放疗联合TMZ（同GBM）或应用亚硝脲类化疗药物；PCV 方案（洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱）；亚硝脲类化疗方案，如ACNU 方案。有条件的单位尽快开展(kizhn)MGMT启动子的甲基化PCR检查-对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞瘤，伴染色体1p 19q 联合缺失的病人不但对化疗敏感，而且生存期也明显延长。,新诊断(zhndun)恶性胶质瘤主要推荐,26,第二十六页，共四十二页。,低级别(jbi)胶质瘤主要推荐,对于(duy)全切者：无高危因素的可以观察；有高危因素的建议放疗或化疗。对于残留者：放疗或化疗。有条