2022年医学专题—胆囊结石(1).ppt

胆 囊 结 石 宫 宁,第一页，共四十八页。,胆囊结石概述(i sh),胆囊结石是最常见的胆囊疾病。女性多见（男：女1：4），高发期在50-59岁，胆固醇结石与胆色素结石之比为1.1：1。肥胖、溶血性贫血，肝硬化。糖尿病、慢性结肠炎等易合并(hbng)本病。胆囊结石常与慢性胆囊炎并存互为因果。,第二页，共四十八页。,胆囊(dnnng)的解剖,胆囊位于肝脏方叶和右叶面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约79cm，宽2.53.5cm，容量3060ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方(shn fn)逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊，其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。,第三页，共四十八页。,胆囊(dnnng)的解剖,第四页，共四十八页。,胆囊(dnnng)的解剖,第五页，共四十八页。,胆囊(dnnng)的解剖,第六页，共四十八页。,胆囊(dnnng)的生理特点,胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。胆总管下端的(dund)奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。,第七页，共四十八页。,胆囊超声探查(tn ch)前的准备,检查前禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。X线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射和吸收剂。胆囊胆管附近胃肠道内残存钡剂会影响超声检查。胆道X线造影剂虽不像钡剂那样构成直接影响，但对胆道正常生理状态有影响，因此(ync)超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。,第八页，共四十八页。,胆囊(dnnng)的扫查方法,因为肝脏位于胆囊的前方及两侧，所以通常把肝脏作为扫查胆囊的声窗。如果胆囊处于扩张状态且位置正常，寻找胆囊相当容易，超声表现为肝脏下方一个无回声的梨形脏器(zn q)。体位：仰卧位、左后斜位、直立位。,第九页，共四十八页。,胆囊(dnnng)的扫查方法,1 仰卧位：从锁骨中线(zhngxin)开始扫查，首先采用经肋缘下扫查，当出现无回声胆囊时改变扫查角度直至显示最长轴。应从右到左扫查胆囊，确保胆囊管到胆囊底均可清楚观察到。一旦确定了胆囊位置将探头转动90度，从胆囊颈扫查到胆囊底。,第十页，共四十八页。,胆囊(dnnng)的扫查方法,如果胆囊位置较高，尤其是矮胖的人经肋缘下扫查无法看清胆囊，需采用(ciyng)经肋间扫查。结肠内气体可干扰胆囊显示，应将探头至于右侧肋间隙（可能位置很高），以肝脏作为声窗，此法可使整个胆囊，尤其是胆囊底获得良好的显示。,第十一页，共四十八页。,胆囊(dnnng)的扫查方法,瘦长型病人的胆囊位置可能很低，甚至(shnzh)位于骨盆内，而且易被肠道内的气体所掩盖，此时需将病人置于头低足高位，使胆囊上升靠近肝脏以便观察。,第十二页，共四十八页。,胆囊(dnnng)的扫查方法,2 右后斜位：病人向左转体，即可获得良好的胆囊声像图，由于胆汁的重力作用，使胆囊向下方移位，更适合于肋缘下扫查。该体位也可用来显示一些胆囊隐匿结石，此时胆囊颈被轻牵拉有利于显示这一区域的结石，并且(bngqi)肠道内的气体也容易上移离开胆囊区。,第十三页，共四十八页。,胆囊(dnnng)的扫查方法,3 直立位：这种体位有利于胆囊位置下移，在极度(jd)肥胖的病人经肋间扫查时，直立位非常适用。,第十四页，共四十八页。,正常(zhngchng)胆囊超声图像及正常(zhngchng)值,沿肝外强回声叶间裂进行纵向扫查时，胆囊为一梨形无回声结构，壁薄呈强回声。如果(rgu)胆囊呈圆形或张力较大，可能有病变存在，病人禁食后，除靠近胆囊颈的囊壁较厚外其余部分均应薄厚一致且厚度不超过3mm。,第十五页，共四十八页。,正常胆囊(dnnng)超声图像及正常值,由于胆汁的声阻抗与水相同，因而表现为液性暗区。胆汁对声波的衰减很弱，因此胆囊(dnnng)后方回声增强。胆囊管走形迂曲且难以显示，有时也可形成声影，容易误认为小结石，因此处又好发结石伴声影，需仔细观察，认真区别。,第十六页，共四十八页。,正常(zhngchng)胆囊超声图像及正常(zhngchng)值,胆囊壁在餐后、炎症和腹水时可以(ky)增厚，因此要明确是由于病变引起，还是病人没有严格禁食所致。婴幼儿和儿童禁食后，胆囊在横切面表现为三角形，如果为圆形常提示为一定程度的病理性扩张。,第十七页，共四十八页。,正常(zhngchng)胆囊超声图像及正常(zhngchng)值,胆囊的大小变化很大，禁食后胆囊扩张，平均长径为7-10cm，最大前后径为4cm，容量约为45-70ml。处于扩张状态下的胆囊壁各处均不应超过3mm。胆囊的形态比大小更为重要，指出胆囊表现为梨形且无张力，如张力明显增大为圆形提示(tsh)可能为病理性改变,第十八页，共四十八页。,胆囊结石伴胆囊炎,第十九页，共四十八页。,胆结石的化学成分,胆结石的化学成分：主要为胆色素、胆固醇、碳酸盐及钙。常见结石有以下三类：胆色素结石：主要由胆色素构成，呈泥沙状。数目较多，可在胆囊中流动。X线不显影，胆固醇结石：成分为纯胆固醇或以胆固醇为主，前者为单发性，大多数在胆囊内，为光滑的类圆形或多面形，表面多呈白色或黄色，切面呈放射状，含钙少，比重较小，X线不显影，有时可在胆汁(dnzh)中浮动，在我国此类结石约占50。混合性结石：主要由胆色素、胆固醇、钙盐组成构成，多呈多面形，表面光滑，呈深绿或棕色。常为多发，体积较小，含钙较多，不透X线，此类结石占结石的6。,第二十页，共四十八页。,胆结石的形成(xngchng)机制,1 血液中胆固醇浓度增加（高胆固醇血症），导致胆汁中胆固醇浓度增加，随后沉积而成。这常发生在肥胖。糖尿病、怀孕等情况。单纯胆固醇结石的发生率很低。2 血中胆红素升高（高胆红素血症），发生于溶血性贫血的人，单纯胆色素结石质地(zhd)松软，较小，呈棕褐色且形状不规则，胆囊内钙盐沉积有助于此种结石的形成。,第二十一页，共四十八页。,胆结石的形成(xngchng)机制,3 胆囊排空障碍或不排空导致胆汁淤积，进而水分过度吸收引起胆囊内胆固醇和胆色素浓度增高，由此易形成胆固醇和胆色素混合型结石，这是最常见的一种(y zhn)结石，结石大小不一。4 胆囊粘膜炎症使胆汁酸吸收及胆固醇溶解度下降，从粘膜表面渗出的蛋白质构成结石的核心，钙盐大量扩散入胆汁中促进胆红素钙形成进而发展为结石。,第二十二页，共四十八页。,胆囊结石的临床表现,早期常无明显症状，有时伴轻微不适被认为是胃病而没及时确诊。少数单发的大的胆固醇结石(jish)，在胆囊内自由存在，不易发生嵌顿，很少产生症状，个别在体检时偶然发现，被称为无症状性胆囊结石(jish)。,第二十三页，共四十八页。,胆囊结石的临床表现,胆囊内的小结石可嵌顿于胆囊颈部，引起临床症状，尤其在进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变使症状加剧，当结石嵌于胆囊颈部时，可使胆囊内压增高，胆汁不能排出引起临床症状，胆绞痛是其首发症状，痛在右上腹呈阵发剧痛，向右肩背放射，常伴恶心呕吐。临床症状也可在几小时后缓解，如结石嵌顿不能缓解，则胆囊增大、积液，合并感染时则可发展为急性(jxng)化脓性胆囊炎或胆囊坏疽。如结石较小，可通过胆囊管排到胆总管，胆绞痛症状暂时缓解。体征常不明显，右上腹胆囊区可有压痛，有时可扪及肿大的胆囊。,第二十四页，共四十八页。,胆囊结石,第二十五页，共四十八页。,典型胆囊结石超声图像(t xin)特点,胆囊形态清晰(qngx)，囊腔内有一个或数个强回声团块。强回声团块可随患者体位的改变而沿重力方向移动。在强回声团块后方有与之相应的清晰声影，呈一条无回声暗带。这是声束在通过结石的途径中反射、衰减和折射使能量丧失的结果。一般在结石直径0.3mm、超声束垂直射于结石表面时，即可形成声影。同时具备以上三个特征是超声诊断典型胆囊结石的可靠依据。,第二十六页，共四十八页。,胆囊结石,第二十七页，共四十八页。,胆囊结石,第二十八页，共四十八页。,胆囊结石的声像图特点(tdin),声影是结石固有声学特征的声像图表现，为结石对声能的吸收(xshu)及对声束反射及折射的综合效应。0.3cm以上的结石其后方几乎都有明显清晰的无回声或低回声带，即声影。这种声影相当稳定，与声束入射方向一致，边缘整齐，内部无杂乱的多重反射回声。典型的声影几乎无例外的与结石共存，对确定结石比强回声更具有特异性。根据声影可以追踪无明显强回声的结石和隐藏的结石，从而对绝大多数胆囊结石作出可靠诊断。,第二十九页，共四十八页。,胆囊结石,第三十页，共四十八页。,胆囊结石,第三十一页，共四十八页。,胆囊结石伴胆囊炎,第三十二页，共四十八页。,不典型(dinxng)结石的声像图特点,胆囊泥沙状结石：显示清晰的近侧胆囊壁轮廓，远侧胆囊壁则因多量结石堆聚以至明显增厚和粗糙，回声增强，后方伴有声影。变换(binhun)体位，胆囊后壁强光带随重力方向移动并且形态有改变，可散开呈细小点状回声或堆积成团。当结石较小较疏松，沉积层较薄时，可能无明显的声影，仅为较细的强回声线，极易与胆囊后壁的增强效应相混淆，最好的办法就是移动体位时动态观察，捕捉体位改变过程中结石的移动。,第三十三页，共四十八页。,胆囊(dnnng)泥砂样结石,第三十四页，共四十八页。,胆囊(dnnng)泥砂样结石,第三十五页，共四十八页。,不典型结石(jish)的声像图特点,胆囊充满型结石：胆囊的液性暗区消失，仅在胆囊区见一半圆形或弧形强回声带，后方伴有相应宽度的声影(shn yn)。其特征为声影顶端的强回声带外表包绕一层很细的低回声或无回声线，这一结构被称为“双弓声影”。,第三十六页，共四十八页。,胆囊(dnnng)充满型结石,第三十七页，共四十八页。,胆囊充满(chngmn)型结石,第三十八页，共四十八页。,不典型结石(jish)的声像图特点,胆囊颈部的结石：胆囊颈部的结石很容易遗漏，而产生假阴性结果；同时也容易把胆囊颈部较厚的折皱粘膜产生的声影误认为结石声影导致假阳性结果。嵌顿于胆囊颈部的结石，不随体位改变而移动，也可表现为胆囊颈部囊腔被结石充满而不显示，呈团块强回声，后方伴声影，对此上述“双弓声影”同样有鉴别诊断价值，正常的颈部回声无此特征。但是(dnsh)如果结石很小，左侧卧位可以使部分胆囊颈内的结石进入胆囊体而被检出。当胆囊颈部梗阻肿大时，胆囊颈部更向后移，利用右后肋间探查有一定帮助。,第三十九页，共四十八页。,胆囊(dnnng)颈部嵌顿性结石,第四十页，共四十八页。,胆囊颈部(jn b)的结石,第四十一页，共四十八页。,不典型(dinxng)结石的声像图特点,无声影的疏松结石：如果结石小于2-3mm或密度太低可能不出现声影，表现为囊内中等回声团块，无声影，随体位移动。此型结石需与凝血块、蛔虫(huchng)残体、脓液、淤积胆汁、炎症坏死组织等鉴别。后者均有相应的临床症状，且体位改变时移动缓慢，可出现漂浮状或分层征。,第四十二页，共四十八页。,无声(wshng)影的疏松结石,第四十三页，共四十八页。,胆囊结石的治疗(zhlio),胆囊切除术是胆囊结石治疗的最佳选择。胆囊切除术的适应症：胆囊结石反复发作，引起临床(ln chun)症状；嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处的结石可导致急性胆囊炎或胆囊坏疽穿孔；慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可能导致胆囊癌；结石充满胆囊，虽无明显临床(ln chun)症状，实际上胆囊已无功能。,第四十四页，共四十八页。,无症状胆囊结石的处理(chl),少数病人患