2022年医学专题—胆囊穿孔(1).ppt

,胆 道 疾 病,第一页，共八十四页。,第一节 解剖(jipu)生理概要,胆道系统：肝内和肝外胆管(dngun)、胆囊。肝内胆管：肝内毛细胆管、小叶间胆管、肝段、肝叶胆 管和肝内左右肝管。肝外胆管：肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管 和胆总管。,第二页，共八十四页。,第三页，共八十四页。,第四页，共八十四页。,左右肝管：肝内左、右肝管出肝后形成肝外左、右肝管，左肝管长约2.5-4cm，右肝管长约1-3cm，直径均0.3cm。两者在肝门下方汇合(huh)成肝总管。肝总管：长约2-4cm，直径为0.4-0.6cm，沿十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合形成胆总管。,第五页，共八十四页。,胆总管 长约7-9cm，直径0.6-0.8cm。约8085的胆总管下端与主胰管在十二指肠(sh rzhchng)壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特(Vater)壶腹。其周围有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用。,第六页，共八十四页。,胆囊 位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，长8-12cm，宽3-5cm；容积4060ml。分为底、体、颈三部分。底部圆钝，为盲端；体部向上弯曲形成(xngchng)胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。,第七页，共八十四页。,胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长2-3cm，直径 0.3cm。胆囊三角由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为(chn wi)(Calot三角)，其中有胆囊动脉、副右肝管等穿行，是手术时易误伤的部位。,第八页，共八十四页。,第九页，共八十四页。,胆道系统的生理功能（一）胆汁的生成：在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml。（二）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。（三）胆汁的代谢：胆盐的回吸收大部分在回肠，然后(rnhu)再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。,第十页，共八十四页。,胆道系统(xtng)的生理功能：分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。,第十一页，共八十四页。,胆汁的生理功能 97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂 乳化脂肪 协助脂溶性维生素吸收 抑制病菌、毒素 刺激(cj)肠蠕动 中和胃酸排泄各种肝代谢产物,第十二页，共八十四页。,（四）胆囊的生理功能：浓缩贮存胆汁 排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。（五）胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠(sh rzhchng)。Oddi括约肌对胆汁的排出起重要作用。,第十三页，共八十四页。,第二节 胆道疾病的特殊(tsh)检查,(一)影像学检查1B型超声波检查 在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断(zhndun)中有重要的价值，是诊断(zhndun)胆道疾病的首选方法。检查胆囊时，需空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查之前或钡餐检查3日之后进行，以免影响检查效果。肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后再检查，以减少气体干扰。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态下检查。,第十四页，共八十四页。,第十五页，共八十四页。,检查时常规(chnggu)取仰卧位。左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管；半坐位用于胆囊位置较高者。B超对胆道结石的诊断率高达7090以上；对黄疽的原因可进行定位和定性诊断；亦可在手术中检查胆道并引导手术取石，以减少术后残余结石发生率。,第十六页，共八十四页。,2放射学检查(1)腹部x线平片：15的胆囊结石可在腹部平片上显影。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。(2)口服法胆囊造影(oralcholecystography，OC)：口服碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在x线下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况(qngkung)。1)目的：检查胆囊有无结石、肿瘤或息肉等；观察有无胆囊、胆道形态和功能的变化。2)适应证：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。,第十七页，共八十四页。,(3)静脉法胆道造影(intravenous cholangiography，IVC)：造影剂经静脉输入体内后随肝脏分泌的胆汁排入胆道，可使胆道在x线下显影。1)目的：检查胆道系统有无结石、蛔虫、肿瘤、梗阻(gngz)等；亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。2)适应证：胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。,第十八页，共八十四页。,(4)经皮肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepatic cholangiography，PTC)：在X线透视或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿刺将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个(zhngg)胆道系统，该法为有创检查，有发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症的可能，故术前应作充分的检查和准备，术后注意观察并发症的发生。1)目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行置管引流。2)适应证：原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者。术后黄疽，疑有残余结石或胆管狭窄者。B超提示有肝内胆管扩张者。PTCD,第十九页，共八十四页。,3)病人准备：术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。有出血倾向者，注射维生素K，待出血倾向纠正(jizhng)后再检查。30泛影葡胺lml作碘过敏试验。作普鲁卡因过敏试验。检查前3天全身应用抗生素。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。4)注意事项：经肋间穿刺时病人取仰卧位，经腹膜外肝穿刺时取俯卧位；嘱病人在穿刺过程中平稳呼吸，避免憋气或作深呼吸。术后平卧4-6小时，每小时测血压、脉搏1次，共6次，或至平稳为止。密切观察腹部情况，注意有无出血。有引流者注意观察引流是否通畅，有无胆道出血，必要时用生理盐水冲洗。遵医嘱应用抗生素及止血药。出凝血时间异常、碘过敏、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。,第二十页，共八十四页。,(5)内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)1)目的(md)：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。2)适应证：胆道疾病伴有黄疸。疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤。胆胰先天性异常。可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病。如可行Oddi括约肌切开术等进行治疗。3)病人准备：基本同其他纤维内镜检查前的准备，包括检查前15分钟常规注射地西泮510mg，东莨菪碱20mg。,第二十一页，共八十四页。,4)注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。病人于造影后2小时方可进食，造影过程中发现特殊情况者，应留观并作相应处理(chl)。由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后13小时及第二日晨各测血淀粉酶1次，并观察体温，白细胞计数和分类，若有异常应及时处理(chl)。可遵医嘱预防性应用抗生素。,第二十二页，共八十四页。,第二十三页，共八十四页。,第二十四页，共八十四页。,(6)术中及术后胆管造影(zoyng)：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。1)目的：检查胆道有无残余结石、狭窄、异物，了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。2)适应证：疑有胆道残余结石、狭窄或异物；胆总管切开留置T管者。3)病人准备：向病人解释检查的必要性，以取得合作。一般术后造影检查在术后2周左右进行。嘱病人检查前排便，必要时灌肠排便，检查前禁食一餐。,第二十五页，共八十四页。,4)操作及配合：术后造影病人取仰卧位，左侧抬高约15。腹壁T形管局部常规消毒。经T形管抽出一定量胆汁，以排出空气，将事先抽好20ml造影剂(泛影葡胺)的注射器接上T管，任其自行流入胆道。注入造影剂后立即摄片。造影完毕，尽量抽出造影剂；T形管接引流袋，以引流剩余造影剂。5)注意事项：造影时切忌注入空气，以免将气泡误诊为阴性结石(jish)。因造影剂刺激胆道或逆流，可加重胆道感染，造影后出现高热、黄疸时，除注意保持引流通畅外，可遵医嘱给予抗生素治疗。,第二十六页，共八十四页。,(7)电子计算机体层扫描(computedtomography,CT)磁共振成像(magnetmresonanceimagng，MRl)：能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创伤、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病(jbng)的诊断准确率并不比B超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于B超诊断不清，疑有肿瘤的病人。,第二十七页，共八十四页。,(8)核素扫描检查：为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。系将示踪剂”锝标记的二乙基亚氨二醋酸(99m Tc-EHIDA)经静脉注射，示踪剂经肝脏分泌、随胆汁(dnzh)进入胆道，用r相机或单光子束发射计算机断层扫描仪连续摄影，作动态观察。,第二十八页，共八十四页。,(二)其他检查 纤维胆道镜检查(fibro-choledochoscope examination)用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫等。1术中胆道镜 术中经胆总管切口直接放人胆道镜进行检查和治疗。适应证：术前胆道疾病诊断不明。术中发现与术前诊断不符。胆囊造瘘取石术后及腹腔镜取石术后。操作中应随时注意吸引溢出的胆汁及腹腔内渗出液。检查顺序(shnx)为先肝内胆管，后肝外胆管。2术后胆道镜 适用于：胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；胆道出血。术后单纯胆道镜检查应于术后4周、胆道镜取石于术后6周方可开始。病人取仰卧位，拔除T管后立即从窦道插人胆道镜。边进边观察，检查顺序为先肝外胆管后肝内胆管。检查后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等并发症。严重心功能不全、严重胆道感染、有出血倾向者禁忌作此检查。,第二十九页，共八十四页。,第三节 胆石病 胆石病(cholelithiasis)指发生在胆囊(dnnng)和胆管的结石。是我国的常见病、多发病。发病率达10左右。近年来由于饮食结构的改变，发病特点也发生了变化。胆囊(dnnng)结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。,第三十页，共八十四页。,病因 胆道感染 由于各种原因所致的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而致感染，细菌产生的葡萄糖醛酸酶使可溶性的结合胆红素水解为游离(yul)胆红素。胆道梗阻 代谢异常 胆固醇一旦代谢失调呈过饱和状态，析出结晶，沉淀成为胆固醇结石。,第三十一页，共八十四页。,按结石(jish)的组成成分不同分为三类,种类(zhngli)胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,成分(chng fn),胆固醇 胆红素 胆固醇、胆红素、钙盐,外型,外型不规则、大小不一、棕色、棕红色，松脆或泥沙样,圆或椭圆形，淡灰黄色，质硬，切面呈放射状纹,多面形，剖面呈多层次,部位,胆囊 胆管 均可发生,成因,胆汁成分比例失调,多因蛔虫窜入胆道继发感染导致胆红素代谢失常,感染或代谢因素,X 线平片,不显影,不显影,若含钙量高可显影,第三十二页，共八十四页。,第三十三页，共八十四页。,二、胆囊结石 胆囊结石常与急性胆囊炎并存，是临床(ln chun)常见病、多发病。主要见于成年人，以女性多见。,病因(bngyn)和病理胆囊管梗阻 80由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等；致病菌入侵 可经胆道逆行或血循环入侵；创伤、化学性刺激 如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。,第三十四页，共八十四页。,临床表现和诊断(一)腹痛 常发生于进油腻(yun)饮食后，胆囊收缩，结石嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右上腹部突发剧烈绞痛。疼痛为阵发性，可向右肩胛部或背部放射，伴有恶心、呕吐和发热。(二)消化道症状