2022年医学专题—肺水肿(1).ppt

肺水肿的影像(yn xin)表现,第一页，共四十一页。,病因和发生(fshng)机制,肺水肿是多种疾病基础上发生的过多体液积聚于肺组织内的状态，其发生机制主要有肺静脉压升高，肺静脉回流受阻，肺泡毛细血管血压增高，肺泡毛细血管通透性增高，血浆(xujing)胶体渗透压降低，肺淋巴回流障碍等。,第二页，共四十一页。,发生机制：正常肺通过毛细血管进行血循环与肺间质之间的液体交换，正常时毛细血管内的静水压高于肺间质的静水压，使毛细血管内的液体向肺间质移动。而毛细血管内的胶体渗透压大于肺间质的胶体渗透压，促使液体向毛细血管内移动，由于毛细血管与肺间质间的静水压差大于胶体渗透压差，故液体向肺间质内移动较多。肺间质内的淋巴管把多余的液体转移到血循环内，使液体在毛细血管与肺间质之间的移动在正常生理状态下处于动态平衡状态。当毛细血管内压上升，血浆胶体渗透压低下或淋巴管回流障碍时可发生肺水肿，此外(cwi)，毛细血管内皮细胞之间的连接障碍，使毛细血管壁的通透性增大，可使过多的水分及蛋白质渗入肺间质，也可发生肺水肿。,第三页，共四十一页。,临床表现：可先有心悸、不安，血压升高，失眠等先驱症状，间质性肺水肿发生(fshng)后可出现呼吸困难，听诊可有喘鸣音。肺泡型肺水肿时呼吸困难加重，咳泡沫样痰，听诊双肺有湿罗音。并可见诱发疾病的症状和体症。,第四页，共四十一页。,肺水肿的分型,据水肿积聚的部位，肺水肿一般分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿两种，两者往往同时存在，但以某一类型为主。间质性肺水肿起病缓慢，液体主要积聚在肺间质内，特征象表现是肺野透光度降低，肺门影增大、模糊，可出现Kelery A、B、C线和胸腔(xingqing)少量积液，可见支气管袖口征。肺泡性肺水肿起病急骤，液体主要积聚在肺泡内，特征象表现是双肺内中带对称性大范围渗出性病变，典型者可表现为“蝶翼征”。,第五页，共四十一页。,间质性肺水肿,1、肺血重新分布：正常(zhngchng)立位胸片上，上肺野的毛细血管静水压和肺泡内压均较低，血流比下肺野少，因而上肺野的血管阴影比下肺野的细。左心功能不全肺淤血时，上肺野的血管阴影增粗、增多，下肺野血管阴影变细，与正常(zhngchng)比呈上下逆转现象，称为肺血重新分布。,第六页，共四十一页。,血流反转(fn zhun)的过程,1、正常(zhngchng)直立后前位：下肺静脉大于上肺静脉，静脉指数1；第一前肋间血管直径15mmHg。3、肺静脉压继续升高，达20mmHg时85%有轻-重度上肺静脉扩张，25mmHg时100%有上肺静脉扩张。,第七页，共四十一页。,间质性肺水肿,2、支气管周围袖口症：正常时肺门区可见一个或两个支气管断面(dun min)形成的环形阴影，一般为上叶前段支气管，也可为下叶背段或舌叶支气管。其厚度约为1mm左右，边界清楚。间质性肺水肿时，支气管周围结缔组织内有液体存积，支气管壁形成的环形阴影增厚，边缘模糊。多数情况下支气管壁增厚位于外周部，管腔不狭窄。当黏膜水肿时管腔也可变细，其可能原因为通过支气管动脉循环的液体量增多。3、肺纹理及肺门血管增粗、模糊：由于肺血管周围结缔组织内液体存积，显示肺纹理增粗、模糊。肺门部大血管周围液体增多，使其阴影增粗，边缘模糊，肺门血管的解剖结构不易分辩。,第八页，共四十一页。,间质性肺水肿,4、间隔线：主要为KerleysB线阴影。KerleysB线是间质性肺水肿的最重要的X线征象。正常时小叶间隔在X线上不能显示，当发生间质性肺水肿时，小叶间隔的结缔组织及淋巴管内有较多的液体，使其增厚。B线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区C线：网格(wn)状影，多位于下肺野A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶,第九页，共四十一页。,间隔(jin g)线Kerley line B线,A图：间隔线（Kerley line B 线）B图：短期内复查(fch)B 线减少,第十页，共四十一页。,Kerley A线,A图：间隔线Kerley line A线B图：短期内复查(fch)A线消失,第十一页，共四十一页。,Kerley A线,第十二页，共四十一页。,间质性肺水肿,5、肺透亮度下降：由于肺间质内液体广泛地分布到支气管血管周围，小叶间隔及小叶内支气管血管周围和肺泡间隔，使肺脏(fizng)弥漫性密度升高，透亮度下降。6、胸膜增厚：肺水肿液体经过肺间质结构可扩散到脏层胸膜下的薄层结缔组织，引起胸膜下结缔组织水肿。X线上表现为胸膜增厚，有时类似少量的胸腔积液。但此时液体位于脏层胸膜与结缔组织之间，不随体位移动，与胸腔内的游离积液不同。7、胸腔积液：严重的肺水肿可引起少量胸腔积液，胸膜腔内的液体来自壁层胸膜。,第十三页，共四十一页。,肺泡(fipo)型肺水肿,肺泡型肺水肿：肺泡型肺水肿可合并间质性肺水肿的X线表现。由于肺内的广泛实变阴影，间质性肺水肿的X线表现有时不易清楚显示。肺泡型肺水肿的X线表现为肺泡实变阴影，表现为腺泡结节(ji ji)、斑片状及大片融合阴影，有时可见空气支气管像，病变边缘模糊。病变进展时两肺出现广泛的密度均匀的实变阴影。肺内实变阴影可发生在任何部位，一般而言，肺水肿的分布是在肺的下部比上部多，内侧比外侧多，病变在肺尖部者少见。,第十四页，共四十一页。,肺泡(fipo)型肺水肿,中央型分布的肺水肿肺内阴影主要分布在两侧肺野的中内带。蝶翼征是指位于两肺中内带的大片状阴影，肺野的外带、肺尖、肺脏基底部、叶间裂周围和大血管附近病变轻微或正常。弥漫性分布的肺水肿是指肺内病变广泛分布于肺野的各个部位，包括肺野的内、中、外带。肺水肿的分布与患者的体位有关，患者取侧卧(c w)位时，位于下侧肺部的病变比上侧的严重。一般认为，侧卧(c w)体位是单侧性肺水肿及两肺病变严重程度不等的肺水肿的重要原因。这是由于侧卧(c w)位时，下部肺血量较上部的肺血量增多。肺水肿阴影的动态变化较快，在一、两天内，甚至数小时肺内阴影有显著变化，这与肺内炎症病变有明显不同。,第十五页，共四十一页。,CT表现(bioxin),间质性肺水肿的HRCT表现为：小叶间隔增厚，其边缘光滑；支气管血管束增粗，光滑；肺内有毛玻璃密度影像，即在肺内密度升高的影像中仍可显示血管影像。肺水肿的毛玻璃密度可为两肺弥漫性分布，或为小叶中心性分布。叶间胸膜及其他部位胸膜增厚可发生叶间积液。当病变进展(jnzhn)为肺泡性肺水肿时，两肺内有肺泡实变阴影，呈小片状、大片融合状影像，有空气支气管征。肺下部、肺门旁的病变改变较为显著。,第十六页，共四十一页。,诊断与鉴别(jinbi)诊断不同病因的肺水肿表现有差异,1、心源性肺水肿：常见病因有心力衰竭、冠状动脉疾病伴左心室衰竭、心律失常、液体过载（如肾功能衰竭）、梗阻性瓣膜疾病（如二尖瓣狭窄）心肌病等。慢性左心衰竭X线表现为：有间隔线，肺内血管重新分布，即上肺野血管增粗，下肺野血管变细，支气管周围袖套征，肺门及肺血管模糊。肺水肿实变影像为中心(zhngxn)性分布，或主要位于两肺基底部，左心室增大。,第十七页，共四十一页。,诊断与鉴别(jinbi)诊断不同病因的肺水肿表现有差异,肾衰竭引起的肺水肿：见于急性及慢性肾功能衰竭，可合并尿毒症，此为急性肾炎患者死亡的主要原因。肾性肺水肿的发生机制较复杂，除因水钠潴留体内液体增多外，左心衰竭也是其主要原因。患者除有心源性肺水肿X线表现之外，还可两肺内血管纹理及纵隔(zngg)血管影增粗。肾性肺水肿时，上下肺野肺血管影均较正常时增粗。上腔静脉、奇静脉等大血管增宽，又称为血管蒂增宽。,第十八页，共四十一页。,2、非心源性肺水肿由于毛细血管(mo x xu un)渗透性的改变，如烟尘吸入、头部外伤、重度脓毒血症、低血容量性休克、复张、高原性肺水肿、弥漫性血管内凝血、溺水、成人（急性）呼吸窘迫综合征等。影像表现为无袖套征，无间隔线，肺泡实变时为斑片状阴影，双侧、外周分布的气道病变伴空气支气管征或中心蝶翼征。,第十九页，共四十一页。,心源性间质性肺水肿,男，58岁。心脏病史。诊断：肺水肿。心脏病史及典型的小叶(xioy)间隔对称性增厚。,第二十页，共四十一页。,双侧小叶(xioy)间隔增厚,支气管血管(xugun)间质增厚,分析(fnx),HRCT示双侧对称性的小叶间隔、叶间裂及支气管血管周围间质均匀显著增厚，下垂部位肺野的小叶间隔增厚最明显。,第二十一页，共四十一页。,女，48岁，心源性肺水肿，以间质性肺水肿为主。CT平扫显示心脏(xnzng)增大，两肺纹理增粗模糊，呈毛玻璃样改变，以双上肺明显，双侧胸腔少量积液，左侧较多。,心源性肺水肿,第二十二页，共四十一页。,第二十三页，共四十一页。,输液过量(guling)所致肺水肿,女，57岁。淋巴瘤史，诱导(yudo)化疗失败，气短,第二十四页，共四十一页。,磨玻璃(b l)密度影,小叶(xioy)间隔增厚,叶裂轻度(qn d)增厚,第二十五页，共四十一页。,肾衰肺水肿,肾衰-尿毒症，全身(qun shn)浮肿，呼吸困难，喀血一周。T：38.7；Hb：58g/L。CT表现：肺间质性水肿；肺泡性水肿；胸腔积液。,第二十六页，共四十一页。,第二十七页，共四十一页。,第二十八页，共四十一页。,血液透析及抗炎治疗(zhlio)后15天复查,第二十九页，共四十一页。,血液透析及抗炎治疗(zhlio)后15天复查,第三十页，共四十一页。,溺水(n shu)肺水肿,淹溺者，80%有肺部X线表现，由于吸入的液体很快与毛细血管渗透压改变而来的漏出液混合，形成肺水肿。表现为小结节状阴影或按肺叶、肺段分布的密度增高的肺泡(fipo)性肺水肿，有时也可见间质性肺水肿。随之而来的是多形核白细胞浸润，以后甚至可发展成为肺脓肿和脓胸。淹溺者肺为一种特殊类型的肺水肿。与吸入性肺炎产生机理不同，但影像表现不易区分。,第三十一页，共四十一页。,溺水(n shu)肺水肿,溺水者因在水中发生主动呼吸，或因挣扎过久无法屏气，大量液体直接进入肺泡，又因右侧主支气管短而粗，嵴下角小，走行相对直，水容易吸入右肺。CT表现：显示肺泡性肺水肿征象(zhngxing)。溺水性肺水肿，以肺泡性为主，右肺明显，结合病史即可明确诊断。,第三十二页，共四十一页。,男，28岁，溺水肺水肿，溺水1小时，咳嗽，呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，肺部听诊大量湿啰音，CT平扫显示(xinsh)两肺透光度减低，并见广泛性分布结节样、斑片样密度增高影及毛玻璃样影，以两肺内、中带分布较明显，右侧较左侧多。,第三十三页，共四十一页。,溺水(n shu)肺水肿,女，32岁。,第三十四页，共四十一页。,第三十五页，共四十一页。,第三十六页，共四十一页。,复张性肺水肿,指在气、液胸患者(hunzh)大量排气、排液之后，肺迅速复张后所发生的肺水肿（64%病人发生在第1小时内）。发病机制：气/液胸时，肺被压缩，出现肺缺血、缺氧；肺复张时，肺灌注再损伤，氧自由基释放，肺毛细血管通透性增加。发生的部位：一般是单侧，复张后肺水肿出现的越早，发生的越急，出现双侧肺水肿的机率就越高。,第三十七页，共四十一页。,复张性肺水肿,肺压缩(y su)80%,右下肺肺水肿,第三十八页，共四十一页。,鉴别(jinbi)诊断,肺炎：临床表现为寒战发热(f r)、胸痛、白细胞升高；而肺水肿病人表现气急、呼吸困难、端坐呼吸、咳白色或粉红色泡沫痰。CT表现：病变多为按肺叶肺段分布的片状高密度影,极少双侧对称分布,且心脏外形很少有改变；而肺泡性肺水肿多表现为以肺门为中心对称分布的蝶翼状高密度影,且由于心源性肺水肿有各种原因的心脏改变，心脏外形多有增大。,第三十九页，共四十一页。,鉴别(jinbi)诊断,肺出血：肺出血的磨玻璃征密度较低，呈云雾状、斑片状，且常伴有结核病、支气 管扩张症等导致肺出血的原发病灶。肺间质纤维化：肺间质纤维化由多种疾病引起，如特发性肺间质纤维化、结节病、慢性支气管炎、尘肺(chnfi)等。CT表现为肺小叶间隔和支气管血管束增厚、增粗、毛糙、扭曲变形，胸膜下曲线、蜂窝肺和支气管牵拉