2022年医学专题—肺栓塞的诊疗进展(1).ppt

香港医院急诊(jzhn)通道,第一页，共九十三页。,香港医院(yyun),第二页，共九十三页。,第三页，共九十三页。,香港医院(yyun)护士行清创术,第四页，共九十三页。,第五页，共九十三页。,挪威(nu wi)斯塔万格（10万人口）直升飞机救护,第六页，共九十三页。,加拿大医院(yyun)CCU指示牌,第七页，共九十三页。,第八页，共九十三页。,第九页，共九十三页。,第十页，共九十三页。,王某某，女，29岁，车祸(chhu)，脑挫伤，肋骨骨折，血气胸，脾破裂，骨盆骨折。术后次日出现血压下降，心率150次/分，胸片左肺呈毛玻璃样改变。,第十一页，共九十三页。,第十二页，共九十三页。,第十三页，共九十三页。,第十四页，共九十三页。,安徽省立医院危重病医学科 刘 宝,肺 栓 塞 的 诊 疗 进 展,第十五页，共九十三页。,肺栓塞定义(dngy),系内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分枝引起(ynq)肺循环障碍的临床和病理综合症,第十六页，共九十三页。,肺梗死(n s)定义,肺栓塞发生出血(ch xi)或坏死者大块肺栓塞 栓塞2个肺叶或以上者，或少于2个肺 叶伴血压下降者（血压90mmHg）,第十七页，共九十三页。,国外情况:美国：死亡率居人口死因第三位，仅次于 冠心病和肿瘤。法国：发生率同心肌梗塞。70%以上严重肺梗塞被漏诊，未被治疗者 死亡率约30%，经充分治疗可降至28%。国内情况：过去(guq)报道甚少，1998年有3个专题被列 入国家“九五”攻关项目。,一，流行病学(li xn bn xu),第十八页，共九十三页。,在我国呈迅速增高趋势，原因如下：1，诊断技术提高。2，患病绝对数上升(shngshng)：人口老龄化；不良生 活方式（吸烟、饮酒、饮食不合理、少 活动等）使高血压、糖尿病、冠心病发 病率增加；“经济舱综合症”。3，科技因素：有创性捡查治疗日益普及，如冠造、架桥术等均增加危险。,发病(f bng)趋势,第十九页，共九十三页。,肺栓塞的发病(f bng)机制及危险因素,99%的栓子是血栓，90%的血栓来自下肢(xizh)深静脉血栓。下腔静脉、右心腔来源多见，上腔静脉来源少见。血栓形成三要素，血管内局部损伤、高凝状态、血液瘀滞。,第二十页，共九十三页。,危险(wixin)因素,原发性危险(wixin)因素：继发性危险因素：,第二十一页，共九十三页。,原发性危险(wixin)因素,遗传性抗凝血酶缺乏遗传性蛋白(dnbi)缺乏活化蛋白C抵抗遗传性蛋白缺乏先天性纤溶异常 高同型半胱氨酸血症因子缺乏凝血酶原基因G20210A 突变,第二十二页，共九十三页。,继发性危险(wixin)因素,创伤骨折 外科手术卒中 制动高龄(golng)恶性肿瘤化疗中心静脉导管肥胖慢性静脉机能不全心力衰竭吸烟长途航空或乘车旅行妊娠产褥期口服避孕药克隆氏病真性RBC增多症肾病综合症植入人工假体血液粘滞性过高血小板异常,第二十三页，共九十三页。,许某某，男，38岁。因大量饮酒患急性重症胰腺炎，脑、心、肺、肾等损害(snhi)，转入长征医院ICU抢救，经手术等综合性治疗，痊愈出院。,第二十四页，共九十三页。,第二十五页，共九十三页。,第二十六页，共九十三页。,第二十七页，共九十三页。,第二十八页，共九十三页。,第二十九页，共九十三页。,肺栓塞部位(bwi),双侧多于单侧 多发(du f)多于单发下肺多于上肺 右肺多于左肺,第三十页，共九十三页。,血动改变 肺动脉栓塞广泛肺动脉收缩肺高压右心功能不全 血压下降心输出量下降 肺内分流氧合血 侧枝开放 减少(jinsho)冠脉灌注减少痉挛 心肌缺血 猝死。,二，病理(bngl)生理,注：肺血管阻塞截面积3050%以上肺动脉压力升高(shn o)；阻塞30%左右肺血管压力略有增加；阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加；阻塞85%以上则可发生猝死。,第三十一页，共九十三页。,血小板活性肺动脉栓塞肺通气/灌注失调肺内分流 物质增加 支气管痉挛 肺萎陷不张 右房压增加 肺血管通透性 肺泡(fipo)上皮 肺顺应性 心肺病理 肺水肿 通透性增高 下降 卵园孔 恶化 肺出血 开放 低氧血症 肺通气弥散 低碳酸血症 进步恶化,呼吸系统病理生理(shngl)改变,第三十二页，共九十三页。,（一）发病基础：静脉(jngmi)瘀血、内皮损伤、血液高凝。（二）常见诱因：1，下肢或盆腔静脉血栓或血栓性静脉炎，长期卧床或 不活动（经济舱综合症），手术创伤（骨盆、下肢、普外科、介入 诊治等）；2，慢性心肺疾病；3，恶性肿瘤；4，肥胖症；5，血液病；6，妊娠及口服避孕药等。,三，临床表现,第三十三页，共九十三页。,1，急性(jxng)肺源性心脏病型：见于栓塞 2个肺叶以上的患者；2，肺梗死型：常为外周血管堵塞所致；3，“不能解释”的呼吸困难型：栓塞面积相对较小。,（三）临床(ln chun)类型：,第三十四页，共九十三页。,4，慢性栓塞性肺动脉高压型：可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可由下肢深静脉血栓等反复肺动脉栓塞所致，肺动脉壁附着的血栓被机化，肺动脉及分枝(fn zh)内膜增厚，管腔狭窄，肺动脉压力常渐进性增高；5，多由肺动脉主干突然堵塞引起。,第三十五页，共九十三页。,1，呼吸困难，常突然发生，可以是憋闷(bi men)、气促、或肺心病样表现；2，胸痛（胸膜受累所致）；3，咯血；以上为肺梗塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此12个症状，以原因不明的呼吸困难最常见。4，晕厥；5，猝死；6，慢性栓塞性肺高压表现为渐进性右心衰和呼衰。,（四）常见(chn jin)症状,第三十六页，共九十三页。,（五）体检(tjin)：,除心肺体检外，应注意颈静脉充盈、搏动，下肢(xizh)静脉等。,第三十七页，共九十三页。,除临床表现外（一）心电图 1，SQ T(导S变深 1.5mm，导出现 Q波和T波倒置)；2，T aVF V1V2倒置；3，顺钟向转位至V5；4，CRBBB或ICRBBB；5，有时只有(zhyu)SV1V3RV5R粗钝、挫折。急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助于肺梗塞的诊断，反之可误诊为其它心脏病。,四，诊断(zhndun),第三十八页，共九十三页。,急性(jxng)肺梗塞心电图典型改变(例1),第三十九页，共九十三页。,急性肺梗塞(gngs)心电图典型改变(例2),第四十页，共九十三页。,急性肺梗塞心电图典型(dinxng)改变(例3),第四十一页，共九十三页。,（二）动脉血气分析(fnx),常表现为低氧血症,肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2增大；低碳酸血症，较低氧血症敏感；肺血管床堵塞(ds)15%-20%即可出现氧分压的下降，PaO280mmHg者发生率为88%；特异性和敏感性不高；,第四十二页，共九十三页。,1，X 平片：可能是正常的，多有改变，用作筛查或治疗 后复查(fch)。（1）区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分消失。（2）患侧膈肌抬高（肺萎缩）。（3）胸腔积液（有或无）。,（三）影像学检查(jinch),第四十三页，共九十三页。,第四十四页，共九十三页。,第四十五页，共九十三页。,（三）影像学检查,2，超声心动图（尤食管超声最清晰）直接征象：肺动脉主干及/或左右分枝栓塞；间接征象：右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动减弱，肺动脉增宽，肺高压，三尖瓣返流。应同时(tngsh)查下肢深静脉。直接征象+间接征象可确定诊断,第四十六页，共九十三页。,（三）影像学检查,3，放射线核素：肺通气/灌注（VQ）扫描，肺灌注显像可见放射性缺损，而肺通气显像示不匹配（正常应两者相似）。作为较敏感的筛选(shixun)方法，出现变化比普通X片早。有研究其阳性预测值为92%，阴性预测值为88%。,第四十七页，共九十三页。,A,B,典型征象：肺灌注缺损与通气(tng q)显像不匹配,A：通气扫描(somio)B：灌注扫描,第四十八页，共九十三页。,可清楚显示血栓的部位、形态、与血管壁的关系及内腔受损的情况，与肺动脉造影对比研究，对中央型肺栓塞诊断的敏感性特异性均为100%，累及肺段者敏感性平均为98%（91100），特异性平均为97%（78100），可鉴别诊断胸肺疾病，对中央型肺栓塞，可代替肺动脉造影。对肺段以下肺栓塞诊断尚困难，但肺段以下外围(wiwi)肺梗塞机会仅占6%。到目前为止对肺动脉栓塞的诊断仍依靠螺旋CT血管造影明显优于MRI。,4，螺旋(luxun)CT和电子束CT：,第四十九页，共九十三页。,第五十页，共九十三页。,第五十一页，共九十三页。,5，深静脉血栓(xushun)的检测,PE和DVT是血管血栓性疾病的不同临床表现，血管照影证实的PE病人中70%存在DVT，因此对怀疑PE的病人寻找DVT的证据，不但对PE有重要提示作用(zuyng)，而且有利于进行抗凝治疗。,第五十二页，共九十三页。,第五十三页，共九十三页。,第五十四页，共九十三页。,肺动脉造影是诊断的金标准 因病情紧急，常无法进行，目前仅用于复杂疾病的鉴别(jinbi)诊断及获得血流动力学资料。,6，肺动脉(dngmi)造影,第五十五页，共九十三页。,患者,女性,30岁,因车祸致全身(qun shn)多发伤入院,第五十六页，共九十三页。,第五十七页，共九十三页。,第五十八页，共九十三页。,第五十九页，共九十三页。,1，动脉血气分析：PaCO2降低，pH升高(shn o)，伴有或不伴有PaO2下降，均有利于肺梗塞的诊断。2，血清D-二聚体：若500g/L可排除肺梗塞。3，CTnI:增高示预后不良。,(四)实验室检查(jinch),第六十页，共九十三页。,五，诊断(zhndun)方法和策略,1，急诊科对疑诊PE患者的诊断策略临床评价(pngji)，D-二聚体，加压超生照影和放射性核素肺扫描检查的联系应用。,第六十一页，共九十三页。,血浆D-二聚体对诊断(zhndun)PE有较高的敏感性（99%）但特异性低；加压超声（US）诊断对怀疑PE患者的诊断敏感性较低（30-50%),但特异性达到97%；放射性核素肺扫描阳性预测价值达到88%；这三种检查方法特异性，敏感性各不相同，联合应用这三种方法能达到优势互补进而提高诊断的准确性。,第六十二页，共九十三页。,一项对444例急诊怀疑PE的病人的研究证实：36%的患者(hunzh)因D-二聚体小于500ug/L而被安全地排除了PE。对D-二聚体大于500ug/L的患者进行US又可对11%的病人作出诊断，对US正常的病人可进一步行肺灌注显像检查。,第六十三页，共九十三页。,总之(zngzh)，综合以上三项检查结果可使65的疑诊PE的患者明确诊断，再结合临床情况可使用89的病人诊断或排除PE。,第六十四页，共九十三页。,近年来，螺旋CT的应用越来越受到重视。有学者在123例疑诊PE的病人中同时进行肺扫描和螺旋CT检查，以比较二者的准确性。比较发现(fxin)：螺旋CT诊断策略比肺扫描策略的准确率高，两种策略的诊断特异性分别是90和74，敏感性分别是75和49（0.01）。,第六十五页，共九十三页。,螺旋CT诊断组对92的病人能作出结论性证据，这一比例分别是93和51。（P0.001）基于以上原因：目前增强CT已经替代肺动脉照影成为(chngwi)一线的检查方法,第六十六页，共九十三页。,2，住院病房对疑诊PE患者的诊断(zhndun)策略,对病房疑诊PE的患者应更多地使用(shyng)螺旋CT，肺动脉照影等检查。更理想的诊断策略尚待研究。,第六十七页，共九十三页。,诊断(zhndun)大面积PE首选超声心动图,超声心动图检查(jinch)简单，快速，有效，并可 在其指导下对血流动力学极不稳定的患者 进行溶栓或手术治疗，已经逐渐成为大面 积的首选检查方法,第六十八页，共九十三页。,急性(jxng)肺栓塞的诊断程序,第六十九页，共九十三页。,（一）一般治疗：应监护；绝对卧床；镇痛（用吗啡或杜冷丁等）。（二）呼吸循环支持：1，供氧：面罩或气管插管给氧，若用机 械通气，建议用低潮气量（7m