2022年医学专题—肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择(1).ppt

肺内/外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧(f w)位通气的时间选择,黄英姿 邱海波(hi b)刘玲 东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所,第一页，共二十八页。,病理(bngl)生理特点,ARDS,Lung volume decreased markedly,Compliance reduced significantly,Ventilation/perfusion mismatch,第二页，共二十八页。,ARDS-肺复张策略(cl),肺保护(boh)与肺开放,小潮气量,最佳(zu ji)PEEP,Sigh,SI,PPV,自主呼吸,第三页，共二十八页。,肺泡塌陷、肺不张肺容积减少肺内分流增加(zngji)通气血流比例失调分泌物引流不畅,Supine,第四页，共二十八页。,Prone Position,改善胸腔内压力梯度的变化减少肺内分流，改善V/Q增加(zngji)功能残气量促进分泌物引流,俯卧位一定(ydng)时间后,新的重力(zhngl)依赖区形成,氧合改善,第五页，共二十八页。,PPV实施(shsh)的时间,Source year patients PP 患者(hunzh)对PPV的反应 no（h）(PPV后氧合改善20%)Pappert 1994 12 2 67%Stocker 1997 25 0.75-42 100%Ullrich 1999 75 12 Curley 2000 25 20 84%Gattinoni 2001 152 71.8 70%,From Monica S,Chest,2003,124,269-274,最佳(zu ji)时间？,第六页，共二十八页。,肺内/外原因(yunyn)导致的ARDS,根据(gnj)ARDS的病因将其分成两类,From Rouby JJ.Intensive Care Med,2000,26:1046 Puybasset L.Intensive Care Med,2000.26:1215 Gattinoni L.Am J Respir Crit Care Med,1998,158:3,肺内/外原因导致的ARDSPPV的最佳时间(shjin)应该怎样选择？,第七页，共二十八页。,一、研究(ynji)对象及分组,2002年6月-2002年10月收住东南大学附属中大医院(yyun)ICU的21例需机械通气的ARDS患者符合1992年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准。按ARDS的病因分成ARDSp组和ARDSexp组 ARDSp 9例(男6女3)，7例ARDSexp(男5女2)5例因混合原因所致的ARDS未纳入本研究。ARDS发病时间 72 h,材料(cilio)与方法,第八页，共二十八页。,导致(dozh)ARDS的原因,第九页，共二十八页。,二、俯卧(f w)位通气的实施,基础通气模式：容量(rngling)控制通气，潮气量8 ml/kg，吸气时间1.2 1.4秒，吸气流速40 L/min，呼吸频率20 次/min，PEEP（9.8 2.5）cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)（0.61 0.15）俯卧位通气的实施：4 6名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续2h。患者头偏向一侧，避免压迫气管插管。额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。,材料(cilio)与方法,第十页，共二十八页。,第十一页，共二十八页。,三、监测(jin c),1、血流动力学：HR、MAP、CVP2、血气监测：PaO2、PaCO2。计算PaO2/FiO2。3、肺力学监测：PIP，Pplat，Raw，计算Cst,rs，Cst,rs=VT/(Pplat PEEP)4、胸部CT：两组患者各选取3例拍摄胸部CT。仰卧位拍摄胸部CT后立即实施俯卧位，10 min后再拍摄胸部CT，观察CT影像变化。5、监测时间：分别在俯卧位前、俯卧位后30 min和2 h监测并记录上述各项指标。6.观察条件：观察期间，维持CVP稳定，输液速度和呼吸机条件保持(boch)恒定，不使用利尿剂。,材料(cilio)与方法,第十二页，共二十八页。,四、统计学方法(fngf),数据以均值 标准差(x s)表示，统计学处理采用SPSS 11.5软件。两组间数据比较采用t检验。组内不同(b tn)时间点参数比较先进行方差齐性检验，若方差齐采用随机区组F检验，方差不齐采用Wilcoxon法非参数检验。俯卧位通气氧合反应率比较采用2检验，P0.05为差异有统计学意义。,材料(cilio)与方法,第十三页，共二十八页。,ARDSp组与ARDSexp组一般(ybn)情况与基础状态比较无差异,注：两组比较(bjio)P均 0.05,结果(ji gu)与讨论,第十四页，共二十八页。,PPV不影响(yngxing)血流动力学,p0.05,ARDSp组和ARDSexp组俯卧(f w)位前、俯卧(f w)位后0.5 h、2 h的HR、MAP、CVP、均无明显变化,结果(ji gu)与讨论,第十五页，共二十八页。,PPV对氧合指数(zhsh)的影响,*,*,ARDSp组俯卧(f w)位通气后0.5h P/F无明显上升，但在俯卧位通气后2 h明显升高ARDSexp组在俯卧位通气 0.5 h后P/F即明显上升俯卧位通气后2 h仍保持继续升高趋势，但与俯卧位通气后0.5 h比差异不显著。,与PPV前比较(bjio)，*P0.05；与PPV0.5h 比较，#P0.05,结果,*,结果与讨论,ARDSp和ARDSexp俯卧位通气后氧合明显改善的时间不同(2h和0.5h),第十六页，共二十八页。,ARDSp组与ARDSexp组俯卧位通气氧合反应(fnyng)率的比较,与ARDSp比较(bjio)，*P0.05,*,结果(ji gu),PaO2/FiO2比俯卧位前上升超过20%，则认为患者对俯卧位通气氧合反应性良好,结果与讨论,第十七页，共二十八页。,本研究ARDSexp患者俯卧位通气后0.5 h氧合即明显改善，而ARDSp患者氧合的显著(xinzh)改善在俯卧位通气后2 h。,结果(ji gu)与讨论,PPV时间(shjin)选择,1Pappert D,Chest,1994,106:1511-1516.Pelosi P,Am J Respir Crit Care Med,1998,157:387-393.,ARDSp患者俯卧位通气时间可能需要较长(不少于2 h)，而ARDSexp患者俯卧位通气时间相对较短，提示需要增加改变体位的频率。,俯卧位通气后ARDSexp和ARDSp患者氧合明显改善的时间点不同-二者俯卧位通气最佳时间选择不同,第十八页，共二十八页。,结果(ji gu)与讨论,ARDSexp俯卧位通气(tng q)后氧合改善的主要机制,ARDSexp早期以肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主，俯卧位后，胸腔内压力梯度迅速下降(xijing)使重力依赖区跨肺压增加，使压迫性肺不张立即复张，改善通气/血流比例俯卧位后大部分肺组织位于心脏之上，有利于肺泡及间质水肿的回吸收。因此，氧合改善迅速但随着时间延长，新的重力依赖区形成，使通气/血流比例恶化，影响氧合进一步改善,ARDSexp患者俯卧位的时间不宜过长，一旦氧合有下降趋势应立即变换体位。,第十九页，共二十八页。,结果(ji gu)与讨论,ARDSp俯卧位通气后氧合改善(gishn)的主要机制,俯卧位并不能立即促进引流(ynli)、消除早期ARDSp肺的炎性渗出，因此俯卧位通气短期内氧合改善可能不明显，随着时间延长，俯卧位充分促进气道分泌物引流，氧合逐渐改善。,ARDSp患者应适当延长俯卧位的时间，不能因其短时间内氧合改善不理想而认为俯卧位无效。,第二十页，共二十八页。,ARDSexp俯卧位前两肺近脊柱(jzh)侧片状实变阴影,ARDSexp俯卧位10min后两肺近胸骨侧片状实变阴影迅速(xn s)形成,ARDSexp组PPV后CT影像(yn xin)变化,结果与讨论,第二十一页，共二十八页。,结果(ji gu)与讨论,ARDSexp患者由仰卧位转为俯卧位后原重力依赖区跨肺压增加，利于塌陷肺泡复张，改善通气/血流比例失调和静脉血分流，同时肺水在重力作用下移动至低垂部位。原重力依赖区实变影迅速消失，同时近胸骨侧新重力依赖区形成。CT影像的变化在俯卧位10 min后即出现，可推测俯卧位后肺泡复张及肺水移动是非常迅速的。从影像学角度(jiod)证实了ARDSexp患者俯卧位后氧合改善迅速的机制。,ARDSexp组PPV后CT影像(yn xin)变化,第二十二页，共二十八页。,ARDSp患者俯卧位10min后两肺近脊柱侧片状实变阴影(ynyng)未消失,ARDSp患者(hunzh)俯卧位前两下肺片状实变阴影,结果(ji gu),ARDSp组PPV后CT影像变化,结果与讨论,第二十三页，共二十八页。,ARDSp组PPV后CT影像(yn xin)变化,ARDSp患者俯卧位10 min后，CT显示肺的炎性渗出及实变影依然存在，推测可能是因为俯卧位在短期内不能显著改善肺的炎性渗出、促进分泌物引流所致。从影像学角度(jiod)说明了ARDSp患者俯卧位后没有迅速氧合改善的机制,结果(ji gu)与讨论,第二十四页，共二十八页。,PPV前、PPV后0.5 h、2 h两组的PIP、Pplat、均无明显差异(chy)。与PPV前相比，ARDSexp组PPV后Cst,rs有上升趋势，但无统计学差异。ARDSp组Raw在PPV后2 h较PPV前明显下降(P0.05),结果(ji gu),PPV对呼吸(hx)力学的影响,结果与讨论,俯卧位促进气道分泌物排出的作用对ARDSp的炎性渗出更有利，但作用需时较长,第二十五页，共二十八页。,俯卧位通气可改善早期ARDS患者氧合，适用于纠正(jizhng)早期ARDSp及ARDSexp患者的低氧血症ARDSexp患者俯卧位后氧合改善迅速，维持时间短，不宜超过2h，甚至更短的时间ARDSp患者俯卧位后氧合改善需时较长，可适当延长至2h以上,结 论,第二十六页，共二十八页。,THANKS,第二十七页，共二十八页。,内容(nirng)总结,肺内/外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择。肺保护与肺开放。2002年6月-2002年10月收住(shu zh)东南大学附属中大医院ICU的21例需机械通气的ARDS患者。4、胸部CT：两组患者各选取3例拍摄胸部CT。ARDSp和ARDSexp俯卧位通气后氧合明显改善的时间不同(2h和0.5h)。PaO2/FiO2比俯卧位前上升超过20%，则认为患者对俯卧位通气氧合反应性良好。THANKS,第二十八页，共二十八页。,