2022年医学专题—肱骨近端骨折(1).ppt

肱骨(gngg)近端骨折,许杰2011.3,第一页，共五十五页。,正常肩关节X光正位(zhn wi)片解剖,第二页，共五十五页。,肩关节周围(zhuwi)肌肉,第三页，共五十五页。,肩关节周围(zhuwi)肌腱关节囊,第四页，共五十五页。,肩关节前侧神经(shnjng)血管,第五页，共五十五页。,肩关节后部神经(shnjng)血管,第六页，共五十五页。,肱骨(gngg)近端各主要骨块及附着肌肉,第七页，共五十五页。,后倾角(qngjio)及颈干角,后倾角(qngjio)30度颈干角140度,第八页，共五十五页。,肱骨(gngg)近端创伤系列X线片检查,肩关节前后位：对于骨折的类型提供重要信息，尤其(yuq)是骨折累及外科颈和大结节时，它也能显示前脱位,第九页，共五十五页。,肱骨(gngg)近端的X线片检查,肩胛骨侧位：可能显示脱位和肱骨干在矢状面上(min shn)的移位。,第十页，共五十五页。,肱骨近端的(dund)X线片检查,腋侧位：可以显示肱骨头脱位(tu wi)，外科颈成角骨折和结节骨折,第十一页，共五十五页。,肱骨近端的(dund)X线片检查,Velpeau腋位片：对盂肱关节有放大作用，可以鉴定前，后脱位。但对骨折细节(xji)的观察不理想,第十二页，共五十五页。,骨折(gzh)的分型,Watson-Jones分类：以受伤机制为基础，尤其是内收力和外展力。Codman分类：以肱骨近端的骺线为基础，将肱骨分为四段：肱骨干，小结节，大结节，关节部。Neer分类：以Codman分类为基础，根据每一种骨折(gzh)发生的部位和移位程度而命名。AO分类：更强调关节内外的血供。将肱骨近端骨折分为三型：关节外单处骨折（A型），关节外双处骨折（B型）和关节骨折（C型）。共有27个亚型。,第十三页，共五十五页。,Neer分类(fn li),系应用最广泛的肱骨近端骨折分类方法：片段(pin dun)必须至少移位1cm或成角45度才认为移位。注意骨折不是在所有病例中都遵守节段述。,第十四页，共五十五页。,总的治疗(zhlio)原则,一部分骨折：尽可能保守治疗二部分骨折：移位小的可以小切口微创手术(shush)，如克氏针，空心螺钉固定。移位大的切开复位内固定，如交锁钉，锁定钉。三部分骨折：简单的，切开复位内固定。复杂的人工关节置换。四部分骨折：对于典型的四部分骨折建议人工关节置换，或简单的克氏针张力带固定。因为血供较差，一般不采用切开复位钉板内固定术。但外展嵌插形骨折建议手术切开复位内固定。,第十五页，共五十五页。,一部分骨折(gzh),定义：肱骨近端一部分骨折，是指移位小于1cm和成角小于45度，而不考虑骨折线数量的多少。轻微移位的骨折首选非手术治疗；显著移位的就不属于一部分骨折。强调(qing dio)适当的影像学检查的重要性。,第十六页，共五十五页。,病例(bngl)：一部分外科颈骨折,显示肱骨近端骨折断端保持对合，可见大结节(ji ji)骨折线无移位,肩胛(jinji)前后位,侧位,腋位,第十七页，共五十五页。,病例(bngl)二：多骨折线一部分骨折,治疗(zhlio)前,悬吊治疗(zhlio)愈合后,第十八页，共五十五页。,一部分骨折的治疗(zhlio)与康复,伤后一周内经患肢悬吊后再次摄片评估，确保骨折无移位。可由康复专家进行肘腕指主动活动和患肩被动练习。如担心骨折的稳定性，应悬吊2周后再进行练习。通常悬吊制动持续到骨折临床(ln chun)愈合（通常3-6周）为止。伤后12周左右进行更大强度的伸展练习。,第十九页，共五十五页。,一部分大结节骨折(gzh)的治疗意见,一些作者认为小于5mm的移位是可以接受的。Santeer报道大结节有轻微移位的愈合会导致功能障碍。Mclaughlin报道5-10mm的移位常导致延迟愈合，并伴有持久的疼痛和功能障碍。Miller确信，不充分复位的大结节只要不高达肩峰下，仍可获得良好的功能疗效。Jakob建议5-10mm移位的骨折采用非手术治疗，因为结节通常处于一个可以接受的位置。目前对移位介于5-10mm之间的大结节骨折的治疗(zhlio)意见尚不明确。,第二十页，共五十五页。,两部分(b fen)骨折,定义：根据Neer分类，一个部分被定义为骨折块至少有45度成角或1cm移位。这些部分包括肱骨干，肱骨头，大结节和小结节。当四部分中任何(rnh)一部分骨折达到上述移位标准部成为两部分骨折。,第二十一页，共五十五页。,两部分骨折(gzh)的移位方向,肌肉附着部分影响骨折的移位情况：1，两部分外科颈骨折中肱骨干由于胸大肌的牵拉向前内侧移位。肩袖的牵拉，肱骨头及大小结节仍维持(wich)中立位。2，两部分大结节骨折，受冈上肌，冈下肌和小圆肌牵拉向后上方移位。3，两部分小结节骨折，受肩胛下肌牵拉向内移位。,第二十二页，共五十五页。,治疗(zhlio)原则,第二十三页，共五十五页。,两部分外科颈骨折的手法复位(f wi)治疗,骨折远端内收松弛胸大肌，肱骨屈曲90度，轻柔牵引以矫正成角，同时外翻肱骨干以矫正内侧移位，在此位置上对肱骨轻轻施以轴向压力以使两骨折端嵌插达到稳定(wndng)。向后成角比向前或向内成角更能适应生理状态，所以这种过度矫正是可以接受的。复位后按一部分骨折治疗方法康复锻练。,第二十四页，共五十五页。,病例三：两部分骨折(gzh)保守治疗,成角畸形的外科(wik)颈骨折,6个月后骨折愈合，功能(gngnng)良好,第二十五页，共五十五页。,闭合复位(f wi)经皮穿针,适用于骨质好、粉碎程度小、能够(nnggu)通过闭合方法满意复位的骨折患者。在透视下进行。可以通过逆行(外侧、前侧或前外侧)或通过顺行(外上侧)的方法插入钢针。于三角肌止点上方经皮穿针可避免损伤桡神经沟中的桡神经，针应尽可能靠远侧以避免损伤腋神经。逆行穿针需要使用软组织牵开器以避免损伤腋神经。当逆行穿针时，在确保针穿过两骨折块(位于前侧的肱骨干和位于后内侧的肱骨头)的同时，避开肱二头肌也很重要。,第二十六页，共五十五页。,闭合(b h)穿针,第二十七页，共五十五页。,两部分(b fen)骨折的手术治疗-闭合复位经皮螺钉固定,穿入导针引导(yndo)45mm带部分螺纹的空心螺钉到软骨下骨。,第二十八页，共五十五页。,切开复位(f wi)内固定,切开复位内固定采用(ciyng)三角胸入路。手术体位：海滩椅体位。,第二十九页，共五十五页。,入路解剖(jipu),从位于喙突外侧的点斜向肱骨外侧的三角肌止点作一切口。头静脉牵开，三角胸间隙钝性分开，可松解胸大肌止点上半部分。以显露喙突，联合肌腱，喙肩韧带，小结节/肩胛下肌止点和二头肌间沟。二头肌间沟是重要复位标志。需要注意保护的组织：1，头静脉 2，旋肱前动脉及其伴行静脉位于肩胛下肌腱的下1/3处 3，肌皮神经通常位于喙突尖远5cm 4，腋神经沿肩胛下肌前下缘划过(hu u)可触及腋神经，接近肩胛盂6点的位置,第三十页，共五十五页。,入路,第三十一页，共五十五页。,入路深层解剖(jipu),第三十二页，共五十五页。,术式介绍拉力(ll)螺钉张力带,三角胸入路，透视下复位并嵌插颈干。螺钉钢丝(n s)固定。允许早期活动。随防优良率可达70%,第三十三页，共五十五页。,交锁髓内钉固定(gdng),髓内钉开口位置：大结节前缘后方(hufng)1.5cm以内，邻近关节面。优良率较高，可达86%。,第三十四页，共五十五页。,角状接骨板固定(gdng),对骨质疏松(sh sn)患者效果明显。可能早期活动。愈合率100%，优良率70%。,第三十五页，共五十五页。,锁定(su dn)接骨板,优点：角度固定，多点固定。对骨质疏松(sh sn)患者更有帮助。钢板位置位于大结节外侧面中部，肱二头肌腱的后方。应当充分利用缝线穿过肩袖的腱骨结合部，并固定至锁定板的线孔上。这对于肩袖的受力平衡很重要。肱骨头中后部骨质较为坚硬，在骨质疏松病例中应特别注意头部螺钉置入的方向。,第三十六页，共五十五页。,锁定(su dn)接骨板,第三十七页，共五十五页。,锁定(su dn)接骨板应用注意点,术中最常见错误是螺钉长度选择不当，以致穿透至关节间隙，多因手术医师希望螺钉咬住尽可能多的骨质，术中多角度透视可防止螺钉过长。其次是钢板位置过于靠上，导致肩峰下撞击，建议钢板应置于大结节尖端下5-8mm，尤其当骨折存在(cnzi)内翻畸形时。缺乏内侧柱支持导致的肱骨颈干角减小将导致不理想的预后功能，因此因特别重视对于内侧柱的支撑。,第三十八页，共五十五页。,利于骨块的腱骨结合部，用缝线与钢板线孔结扎(jiz)，以恢复受力平衡，并能达到对骨块的约束。,第三十九页，共五十五页。,两部分(b fen)解剖颈骨折,骨折线位于肩袖止点内侧，导致关节面骨折块缺乏骨和软组织附着。理论上有头坏死可能。闭合复位可能导致畸形愈合，对于年轻患者应考虑切开复位内固定。老年患者建议假置换。标准三角胸入路，通过回旋肌间隙入关节，必要时可以在肩胛下肌止点内侧1cm分离肩胛下肌。通常(tngchng)采用拉力螺钉固定。,第四十页，共五十五页。,两部分大结节(ji ji)骨折,移位超过1cm,成角大于45度。闭合方法，只有50%取得良好疗效。切口根据骨块相对位置可以靠前或靠后。沿三角肌纤维方向劈开三角肌，但不能超过肩峰外侧以远5cm，以防损伤腋神经。为了对抗冈上肌，冈下肌和小圆肌的牵拉，建议利于腱骨结合部利用缝线固定于骨折近端。大块(d kui)骨块可以利于松质骨螺钉固定。,第四十一页，共五十五页。,三部分(b fen)及四部分(b fen)骨折,通常需要进行手术。对于无法耐受手术的病例可采用保守治疗。随访中在疼痛、功能及活动度方面没发现有显著性差异。骨质差的病例可以进行关节置换。手术原则：变复杂骨折(gzh)为简单骨折(gzh)。一般手术顺序：先复位外科颈骨折(gzh)，恢复颈干角及后倾角。再使用各种方法将大结节或小结节骨块复位。常用方法：丝线张力带捆扎，钢丝张力带捆扎，拉力钉固定。,第四十二页，共五十五页。,三部分(b fen)骨折单纯张力带固定,依赖于肩袖腱骨结合部，而不是更多依赖于薄而疏松的结节部骨块。重点是恢复肩袖动力，对于颈干间主要是利于嵌插。适用于骨质差的老年患者。用不可吸收丝线或钢丝以8字方式(fngsh)通过回旋肌（肩袖）间隙穿过冈上肌腱，冈下肌腱及肩胛下肌止点。改良法利用拉力螺钉加强固定。,第四十三页，共五十五页。,外科颈伴大结节的三部分骨折采用钢丝捆扎(knz)固定。,第四十四页，共五十五页。,大结节(ji ji)三部分骨折，高尔夫板固定。,第四十五页，共五十五页。,典型(dinxng)四部分骨折,典型骨折：关节部分向外侧移位(y wi)。小结节向内侧移位(y wi)，大结节向后上方移位(y wi)。骨折的四部分为：A，肱骨大结节；C，小结节；D，关节部骨折块,第四十六页，共五十五页。,外展嵌插型四部分(b fen)骨折,由于(yuy)关节部骨折块外翻、嵌插，导致肱骨大小结节向外移位。骨折的四部分为：A，肱骨干；B，大结节；c，小结节；D，关节部骨折块。,第四十七页，共五十五页。,四部分(b fen)骨折的骨坏死率,经典的四部分骨折和外翻嵌插型骨折的区别是它们对关节(gunji)面血供的影响不同。经典移位由于软组织撕脱而使关节(gunji)面失去血供。经典四部分骨折骨坏死发生率为20-75%，而外翻嵌插型骨折骨坏死率仅为8-26%。,肱骨头的血供源于腋动脉(A)，发出的旋肱前动脉(B)和旋肱后动脉(C)通过弓状动脉(D)以及通过肩袖止点(E)进入并营养肱骨头。四部分骨折(gzh)可损伤这些血管，从而导致骨坏死。,第四十八页，共五十五页。,四部分骨折治疗(zhlio)方案,建议行肱骨头置换。外翻嵌插型骨折和发于生骨质很好，能够复位并达到(d do)安全可靠固定的年轻患者的骨折仍建议手术切开复位内固定。因其相对简单，预后较好。,第四十九页，共五十五页。,四部分(b fen)骨折锁定板治疗,外展嵌插型四部分(b fen)骨折,第五十页，