2022年医学专题—肠外营养支持的并发症和处理--朱明炜卫生部北京医院普外科(1).pptx

,肠外营养支持(zhch)的并发症和处理,第一页，共七十五页。,肠外营养(yngyng)支持,通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供(tgng)全面、,充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重(ynzhng)创伤的耐受力，促进康复。,主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质,微营养素：维生素、微量元素；水和电解质,第二页，共七十五页。,肠外营养(yngyng)输注形式,单瓶输注：,“全合一”肠外营养(yngyng)混合液（医院配置）“即用型”肠外营养混合液（工业化）,第三页，共七十五页。,第一个关于现代肠外营养的动物(dngw)试验,口服食物(shw)(Oral food)静脉营养(PN)Dudrick，Wilmore，et al,Surg Forum 1967,第四页，共七十五页。,Wilmore DW,Dudrick SJ.JAMA.1968;203:860-4,第一个接受肠外营养(yngyng)支持的患儿,First baby：先天性腹壁缺损，肠狭窄(xizhi),第五页，共七十五页。,蒋朱明教授(jioshu)（1999年）,蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外和肠内要素营养(yngyng)联合用于肠瘘。中华外科杂志.1979，（1）邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营养。儿外科专辑，1979，2 吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于肠瘘。上海医学杂志，1979，2,国内现代肠外营养(yngyng)的实践,第六页，共七十五页。,图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获(rn hu)诺贝尔提名的惠特林教授合影,第七页，共七十五页。,Nicholas E,Justin A,Josef E.Chapter 7 Metabolism in Surgical Patients.Sabiston Textbook of Surgery.17th.,2004 Elsevier,二十世纪外科学的重要成就 营养支持 抗生素的发展 重症监护(jinh)麻醉技术的进步 器官移植,第八页，共七十五页。,营养(yngyng)支持目的变迁,过去：维持(wich)手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，,现在：维护脏器(zn q)、组织和免疫功能，促进脏器(zn q)组织的修复,目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）,第九页，共七十五页。,现今营养支持的目的补充性营养支持原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支持病情(bngqng)危重消耗大，或不能进食时间较长（5d）治疗性营养支持药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国(zhn u)临床营养高峰论坛2009，北京”讲座,第十页，共七十五页。,*IMS数据库资料(zlio)（按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）,营养支持在中国迅速发展 2000年-临床应用量迅速增 2005年 大约(dyu)1 600 000 患者接受 PN*（PN/EN 10:1）160 000 患者接受 EN*2007年 大约 2 400 000 患者接受 PN*（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*,第十一页，共七十五页。,肠外营养(yngyng)的并发症,置管并发症：留置中心静脉导管过程(guchng)中导致的各种,并发症，如气胸、血胸、动脉损伤(snshng)、空气栓塞、心率不齐等；,输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、,导管断裂和闭塞等。,代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症；,第十二页，共七十五页。,肠外营养(yngyng)置管并发症,第十三页，共七十五页。,中心(zhngxn)静脉导管,PICC,第十四页，共七十五页。,中心静脉置管并发症 血胸和气胸 纵隔损伤：积液，血肿；血肿：空气栓塞；动脉和静脉损伤 位置(wi zhi)异常：颈内、对侧；神经损伤：臂丛神经；心率失常。胸导管损伤：左侧易见；,恰当(qidng)处理,紧急(jnj)处理,第十五页，共七十五页。,急重症、大手术(shush)，短期留,PICC 与 CVC 的比较(bjio),PICC CVC,外周穿刺(chunc)颈内、锁骨下穿刺(chunc),穿刺危险小 盲穿,穿刺成功率高 穿刺并发症危险外周留置 躯干部位留置感染率低(26%)留置时间长(数月至1 短期留置年),长期静脉输液 置,第十六页，共七十五页。,肠外营养输注途径(tjng)相关并发症,第十七页，共七十五页。,感染(gnrn)：最常见的中心静脉输注路径并发症,血栓性静脉炎：最常见(chn jin)的周围静脉输注,导管(dogun)问题：闭塞、断裂或渗漏,输注路径相关并发症,第十八页，共七十五页。,导管(dogun)感染并发症（13）,穿刺(chunc)点局部感染，细菌沿导管入血,营养液污染(wrn),细菌易位。,第十九页，共七十五页。,导管入口感染：导管入口感染在入口2cm范围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象(xinxing)（红斑、压痛和硬化）,处理：局部换药，消炎液清洗(qngx)，应用抗生素,导管(dogun)感染并发症,第二十页，共七十五页。,输注路径(ljng)感染：导管所处静脉路径(ljng)可见炎症征象,处理：局部换药，周围和中心(zhngxn)静脉血培养,如感染(gnrn)范围局限，等待血培养结果再处理,如为短期置管可拔除导管，改用周围，,24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管,导管感染并发症,第二十一页，共七十五页。,导管(dogun)感染并发症,第二十二页，共七十五页。,电镜扫描图显示大量葡萄球菌(qijn)粘附,在PUR导管(dogun),外表面.导管经过(jnggu)48 小时,的葡萄球菌培养粘液培,育.,第二十三页，共七十五页。,导管败血症：严重(ynzhng)，威胁生命,临床表现,发热(f r)3839；但需排除其他感染源（痰、尿或伤,口分泌液培养(piyng)）,白细胞计数升高,周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致,导管感染并发症,第二十四页，共七十五页。,感染控制后可回复PN,首选周围(zhuwi)静脉,导管感染并发症导管败血症处理：暂时停PN拔除导管或重新(chngxn)置管广谱抗生素治疗定期进行血培养,第二十五页，共七十五页。,CVC和PICC的感染率比较(bjio),第二十六页，共七十五页。,症状加重，拔除(bch)导管,血栓性静脉炎（PICC常见）临床表现：局部不适、压痛(ytng)、红斑（线）等 处理：制动，监测臂围外用药物：喜疗妥等物理治疗非甾体消炎药：芬必得等暂时停止或缓慢输注PN，,第二十七页，共七十五页。,导管(dogun)扭曲,静脉(jngmi)腔内纤维蛋白堵塞,脂肪(zhfng)淤积（PN14天）,纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN714天),不明原因地闭塞,导管闭塞,第二十八页，共七十五页。,胸部(xin b)X线检查:了解导管位置,10ml注射器进行(jnxng)肝素盐水（10 U/ml）冲管,疑闭塞由脂肪(zhfng)淤积所致，可用70%酒精4ml冲管,疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至23ml）,拔出导管，另置新管,导管闭塞的处理,第二十九页，共七十五页。,检查导管末端(m dun)位置,第三十页，共七十五页。,断裂(dun li)原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起,处理：立即用钳阻断断裂的近心端以免发生空气栓塞和感染、拔出导管（介入(jir)或手术）,渗漏(shn lu)：由于导管移位营养液渗漏(shn lu)血管外组织所致,处理：热敷或物理治疗,导管断裂和渗漏,第三十一页，共七十五页。,肠外营养(yngyng)代谢并发症,第三十二页，共七十五页。,急性(jxng)并发症,水电解质紊乱(wnlun)（K,Na,瘀胆和肝功能损害(snhi),肠屏障功能损害,肾前性氮质血症,肠外营养代谢并发症,Cl,Ca,P等）,高血糖、低血糖,高脂血症和脂肪超载综,合症,慢性并发症：机制复杂，,处理困难,代谢性骨病,再喂养综合症,第三十三页，共七十五页。,低血糖（90mg/dl,严重50mg/dl）血糖浓度不稳定：PN将葡萄糖直接输入(shr)循环系统，不同于胃肠道内葡萄糖那样直接刺激机体引起胰腺胰岛素的分泌，机体对PN刺激引起的胰岛素分泌具有滞后性和强度降低现象，导致血糖时高时低，难以调控其他原因突然停止PN胰岛素用量过大,PVC袋对胰岛素可能(knng)有吸附作用,第三十四页，共七十五页。,低血糖的危害(wihi),临床表现：心率过快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力(f l)、烦躁不安、甚至神志模糊，严重者呈休克症状。,危害：低血糖休克有损中枢神经系统，病情进展迅速(xn s),若抢救不及时，往往会致死。,第三十五页，共七十五页。,加强(jiqing)临床护理和观察,低血糖的处理控制营养液的胰岛素剂量严密监测血糖（6.1-8.4 mmol/L）控制输注速度（100-150ml/h,12 h/d）胰岛素与营养液充分混匀定时轻轻振荡袋壁避免突然(trn)中断PN输注,第三十六页，共七十五页。,高血糖(150mg/dl,严重300mg/dl)葡萄糖过量输入超过机体代谢能力（45mg/kg/min）内源性胰岛素分泌不足(bz)（糖尿病）外源性胰岛素补充不够机体出现胰岛素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身,感染(gnrn)、肝病及使用皮质激素等,第三十七页，共七十五页。,引起血糖(xutng)升高的因素,合并(hbng)糖尿病：,糖尿病的发生率全球(qunqi)约2.8%，中国3.2,糖耐量异常者全球约7.5%，中国超过4000万,老年人（60）美国20，中国6.77,第三十八页，共七十五页。,胰岛素拮抗(ji kn),创伤,手术,感染.下丘脑、垂体、肾上腺皮质 交感、肾上腺髓质糖皮质激素 儿茶酚胺促蛋白分解 促糖异生 胰岛素分泌 胰高血糖素 生长激素(shn chn j s)葡萄糖利用 糖原分解 脂肪分解应激性高血糖 血浆中脂肪酸应激性糖尿 及酮体能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢,机体能量消耗、营养物质消耗-营养(yngyng)不良（营养(yngyng)不足）,第三十九页，共七十五页。,胰岛素敏感性(%),Thorell et al:Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999,外科(wik)术后胰岛素敏感性下降100806040200-2 Op0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20术后天数,第四十页，共七十五页。,Cely CM,et al.Chest,2004,126:879 887,无HbAlc异常创伤(chungshng)后患者的血糖水,平（ICU,516例）ICU患者(hunzh):96有高血糖,第四十一页，共七十五页。,有HbAlc异常创伤(chungshng)后患者的血糖水,平（ICU,516例）,Laird,et al.J Trauma 2004;56(5):1058-1062.,第四十二页，共七十五页。,高血糖对创伤后患者临床结局的影响死亡率增加2.2倍感染率增加3倍机械通气时间延长(ynchng)住院时间延长住ICU时间延长,Laird,et al.J Trauma,2006,59:80,第四十三页，共七十五页。,高血糖的后果围手术期并发症发生率增加：感染、中风急性心梗后心血管事件发生率上升加重中风患者脑损害(snhi)加重颅脑损伤患者的神经功能损害Neurosurgery.2006,58:1066Stroke.2006,37:708,Stroke.2006,37:8Circulation.2006,113:e795,第四十四页，共七十五页。,Van den Berghe 报告(bogo),(%)108.0%强化(qinghu)胰岛素治疗：死亡风险减少 32，95%可信区间,255,P0.0450p 0.04 研究组:目标血糖4.4-6.1mM,血糖 白细胞功能(gngnng)下降 感染