2022年医学专题—肠内营养并发症(1).ppt

肠内营养(yngyng)的并发症,南京(nn jn)军区南京(nn jn)总医院全军普通外科研究所全 竹 富,第一页，共二十三页。,概 述,相比肠外营养(yngyng)，肠内营养(yngyng)(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神,第二页，共二十三页。,胃肠道并发症：最常见(chn jin),恶心(xn)、呕吐：10%-20%腹泻：一般10%-20%腹胀、便秘,第三页，共二十三页。,恶心(xn)、呕吐：10%-20%,A：与病人情况相关：胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关：输注速度过快 推注 滴注失去(shq)控制,第四页，共二十三页。,定义很重要，但模糊，一般指应用(yngyng)EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压血管内血浆渗透压,腹 泻,第五页，共二十三页。,A：与EN配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸C：与脂肪(zhfng)相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,第六页，共二十三页。,D：营养液温度过低：低于8-10更易发生(fshng)，特别是老年人、中国人 热水袋 热水瓶 加热器E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩?Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/LF：其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染,第七页，共二十三页。,腹胀、便秘(bin m),A、脱水B、粪块干结(gnji)C、肠麻痹、梗阻,第八页，共二十三页。,代谢(dixi)并发症,输入水份过多多见于心、肾、肝功能障碍病人(bngrn)加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂,第九页，共二十三页。,脱水常见高渗性脱水，约5%10%高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷高血糖现象约10%30%，昏迷约1%主要(zhyo)见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物,第十页，共二十三页。,电解质、微量元素异常高钾血症，如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁、铜、锌缺乏等 肝功能异常：转氨酶升高并存的肝胆(gndn)病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活,第十一页，共二十三页。,管饲综合征(tube feeding syndrome)低磷血症严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期(chq)，应注意监测血磷,第十二页，共二十三页。,感染(gnrn)并发症,吸入性肺炎指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向(n xin)扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入,第十三页，共二十三页。,一般发生率为1%左右(zuyu)；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%!鼻胃管胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管均速推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成,第十四页，共二十三页。,预防：头抬高半卧位床倾斜30重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为(rnwi)持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为(rnwi)持续EN并不升高pH应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础8-10 cm,第十五页，共二十三页。,诊断依据：EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影染料证实测定肺内分泌物中含糖量治疗：停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气(tng q)激素抗生素等,第十六页，共二十三页。,胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程(guchng)中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml,第十七页，共二十三页。,机械(jxi)方面并发症,鼻胃/十二指肠/空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位(y wi)入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔,第十八页，共二十三页。,颈部食管/胃/空肠造口：造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等Huang DT等(1992)还报告(bogo)过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种,第十九页，共二十三页。,管腔堵塞(ds)、不通畅：,胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 Powell K等(1993)：A组：138病人(bngrn)天数，4h回抽检查一次B组：154病人天数，不检查堵管率：10例 vs 1例(P=0.171),第二十页，共二十三页。,精神(jngshn)心理影响,各种不适感饥饿感限制(xinzh)感悲观感,第二十一页，共二十三页。,谢 谢,第二十二页，共二十三页。,内容(nirng)总结,肠内营养的并发症。肠腔渗透压血管内血浆渗透压。高血糖现象约10%30%，昏迷约1%。低磷血症。插管抑制了咳嗽、纤毛运动(yndng)等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入。鼻胃管胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管。有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因。鼻胃/十二指肠/空肠管：。颈部食管/胃/空肠造口：。悲观感,第二十三页，共二十三页。,