2022年医学专题—肝衰竭诊治指南热点问题(1).ppt

肝衰竭(shuiji)诊治指南的热点问题,第三军医大学西南(xnn)医院感染病专科分院全军感染病研究所王宇明,第一页，共八十五页。,第二页，共八十五页。,肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化病因众多与其他器官及组织关系密切其他器官功能衰竭相对简单-心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄(pixi)毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）,肝衰竭与其他器官(qgun)功能衰竭的比较,概述(i sh),第三页，共八十五页。,定义(dngy)和分型诊断,第四页，共八十五页。,肝衰竭分型诊断(zhndun)尚无统一标准的原因,肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致-欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主-我国：以病毒（主要(zhyo)是HBV）为主命名角度不一-疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或 无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）-功能诊断（欧美）：肝衰竭,定义(dngy)和分型诊断,第五页，共八十五页。,乙酰氨基(nj)酚,特应性药物反应(fnyng),病毒(bngd),未定,其他,Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.,定义和分型诊断,第六页，共八十五页。,诊断(zhndun)着眼点,欧美(u mi),肝衰竭(shuiji)Hepatic failure,中日,剧症肝炎（暴发性肝炎）Fulminant hepatitis,定义和分型诊断,第七页，共八十五页。,图 日本重症肝炎(n yn)分型意见,定义(dngy)和分型诊断,第八页，共八十五页。,肝衰竭(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因,对肝性脑病是否应列为肝衰竭(shuiji)必备条件意见尚不统一-从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑 病纳入是必要的-从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后 有显著差异,定义(dngy)和分型诊断,第九页，共八十五页。,严重急性(jxng)肝炎、FHF及SFHF的临床特征,临床特征严重急性肝炎FHF SFHF肝性脑病无有有肝性脑病发作时间无关(wgun)2周2周非OLTx者存活率预后良好40%20%慢性肝病罕见罕见常见脑水肿无+感染罕见常见常见低血糖可能+心血管系统衰竭无+多器官功能不全无+OLTx：原位肝移植,Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.,定义(dngy)和分型诊断,第十页，共八十五页。,肝衰竭(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因,对过去肝病史的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV 携带史）-欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐 性感染(gnrn)，甚至一过性显性发作忽略不计,定义(dngy)和分型诊断,第十一页，共八十五页。,急性(jxng)或亚急性(jxng)肝衰竭范畴（欧美等国）,HBV慢性携带者发生(fshng)肝炎突发（hepatitis flares）CHB再活化（reactivation）从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）,定义(dngy)和分型诊断,第十二页，共八十五页。,肝衰竭范畴认识(rn shi)的差异：病史,国外:更看重本次急性(jxng)发作的影响,对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程,Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.,定义(dngy)和分型诊断,第十三页，共八十五页。,表 急性病毒性肝炎(n yn)患者的肝衰竭发生率,多数(dush)丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴,定义(dngy)和分型诊断,第十四页，共八十五页。,不同(b tn)肝衰竭的起病形式,肝炎病毒-甲型、戊型急性-乙型、丙型、丁型慢加急性酒精性肝损害慢加急性自身免疫性肝损害慢加急性代谢(dixi)异常（肝豆状核变性、糖代谢(dixi)缺陷）慢加急性药物急性急性妊娠脂肪肝急性,定义(dngy)和分型诊断,第十五页，共八十五页。,急、慢性器官衰竭(shuiji)的区别,急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能(gngnng)失代偿的表现,定义(dngy)和分型诊断,第十六页，共八十五页。,肝衰竭发病(f bng)形式与病理分类,无论有无(yu w)慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类-起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝 细胞非坏死性功能不全）-起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代 偿为主,定义(dngy)和分型诊断,第十七页，共八十五页。,第十八页，共八十五页。,第十九页，共八十五页。,第二十页，共八十五页。,肝衰竭分型诊断(zhndun)尚无统一标准的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性(jxng)肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性(jxng)发作-慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重 型肝炎=急性失代偿性肝硬化Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作-慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化,定义(dngy)和分型诊断,第二十一页，共八十五页。,表 慢性肝衰竭(shuiji)（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同,定义(dngy)和分型诊断,王宇明.中国实用内科(nik)杂志,2005,25（9）：印刷中,第二十二页，共八十五页。,0 2w 24wChina ASH SSH 0 10d 8w Japan FHA FHS07d 4w 12wLondon HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE)Paris FLF SFLF 0 4w 24w(6M)India FHF SHF（HE）International Nomenclature of Severe Hepatitis&Acute Liver Failure,定义(dngy)和分型诊断,第二十三页，共八十五页。,表 肝衰竭(shuiji)的分型（方案一）,*根据(gnj)有无慢性肝病基础，将其分为型和型（型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础）问题：（1）国内外学者接受型和型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难,定义(dngy)和分型诊断,第二十四页，共八十五页。,表 肝衰竭(shuiji)的分型（方案二）,定义(dngy)和分型诊断,问题(wnt)：（1）国内外学者接受ACLF的新定义；（2）临床判断慢性肝病常有一定困难,第二十五页，共八十五页。,慢加急性肝衰竭(shuiji)（ACLF）定义,Wasmuth等有肝硬化的组织学室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合肝失代偿(di chn)定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗,定义(dngy)和分型诊断,第二十六页，共八十五页。,慢加急性(jxng)肝衰竭（ACLF）定义,Jalan等有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化(hu)述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,Jalan R,et al.Blood Purification,2002,20:252,定义(dngy)和分型诊断,第二十七页，共八十五页。,慢加急性肝衰竭(shuiji)（ACLF）定义,Schmidt等：8例MARS酒精性肝硬化：6例酒精性脂肪肝：1例Alpha1-AT缺乏症合并(hbng)感染：1例,Schmidt,et al.Liver Transpl,2001,7:1034,定义(dngy)和分型诊断,第二十八页，共八十五页。,表 肝衰竭(shuiji)的分型（方案三）,*分为I、II两型。I型以肝细胞坏死(hui s)（极少数为肝细胞非坏死(hui s)性功能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主,定义(dngy)和分型诊断,问题：（1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义（2）I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难,第二十九页，共八十五页。,表 肝衰竭(shuiji)的分型（方案四）,定义(dngy)和分型诊断,问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对ALF或SALF更看重本次(bn c)急性发作的影响,而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计,*慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型,第三十页，共八十五页。,方案四的优点(yudin)和问题,优点符合国内外学者的最新认识(rn shi)以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF-二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF-ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）-CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）问题我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点,定义(dngy)和分型诊断,第三十一页，共八十五页。,治 疗,第三十二页，共八十五页。,一般(ybn)支持治疗,绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情(bngqng)监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生,治疗(zhlio),第三十三页，共八十五页。,针对(zhndu)病因的治疗,病因治疗对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展(fzhn)迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫调节剂,治疗(zhlio),第三十四页，共八十五页。,针对发病机制(jzh)的治疗,促肝细胞生长素和前列腺素E1等使用乳果糖(gutng)或拉克替醇选用改善微循环药物抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,治疗(zhlio),第三十五页，共八十五页。,并发症的防治(fngzh)：肝性脑病,去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入（ALF与CLF有区别(qbi)）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗,治疗(zhlio),第三十六页，共八十五页。,并发症的防治(fngzh)：脑水肿,高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用人工(rngng)肝支持治疗,治疗(zhlio),第三十七页，共八十五页。,并发症的防治(fngzh)：肝肾综合征,大剂量(jling)襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF）液体负荷试验人工肝支持治疗,治疗(zhlio),第三十八页，共八十五页。,并发症的防治(fngzh)：感染,常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌(zhnjn)一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整