2022年医学专题—肝肺综合症修改版(1).ppt

肝肺综合征,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 陆慰萱,第一页，共五十二页。,肝肺综合征（Hepato-Pulmonary Syndrome HPS),1884年Flkiger首次描述：37 岁肝硬化的女性患者，紫绀、杵状指，尸检发现肺血管扩张。1956年Rydell and Hoffbauer报道：22岁肝硬化男性(nnxng)患者,肝、脾肿大，SO2 73，尸检发现肺内A-V分流。1977年Kennedy and knudson首次提出HPS概念；,第二页，共五十二页。,定义(dngy),肝病和与之相关的肺血管扩张，并有不同程度(chngd)动脉血氧分压(PaO2)减低的一种临床和病理生理综合征.应同时具备肝功能不全、肺血管扩张、低氧血症三联症.,第三页，共五十二页。,流行病学(li xn bn xu),国外报道：肝硬化患者肺血管扩张发生率40，发展至低氧血症约15,死亡率可达41.我国目前(mqin)缺乏HPS流行病学资料.,第四页，共五十二页。,病因(bngyn),各种原因引起的肝硬化慢性活动性肝炎急性重型肝炎胆汁淤积非肝硬化性门脉高压抗胰蛋白酶(y dn bi mi)缺乏症Wilson病酪氨酸血症等 HPS患者可以是肝硬化失代偿、肝功能改变也可不明显。,第五页，共五十二页。,发病(f bng)机制：,其发生与肺血管扩张(kuzhng)和分流形成有关。肺血管扩张 一氧化氮 内皮素 降钙素基因相关肽 血红素加氧酶 其它 雌激素、肾上腺髓质素、胰高血糖素、血管活性肠肽、5-羟色胺等 分流形成 肺内分流 门肺分流,第六页，共五十二页。,（）肺血管(xugun)扩张,1.一氧化氮（nitric oxide,NO）：生理作用：维持血管张力及机体血流动力学稳定。肝功能受损门静脉高压(goy)时，因肠道细菌移位及内毒素血症，内毒素和TNF-等细胞因子激活一氧化氮合成酶（NOS)基因上核因子-B调控作用位点，诱导NOS基因表达，使NO产生过量，从而导致肺血管异常扩张。,第七页，共五十二页。,（）肺血管(xugun)扩张,2.内皮素（endothelin,ET）ET-1是目前已知最强的缩血管因子，其ET-A受体主要存在于血管平滑肌，ET-B受体主要分布于内皮细胞。正常情况下，仅少量ET-1腔内释放，与内皮细胞上的ET-B受体结合，通过增加eNOS活性和NO量扩张血管效应，防止血管过度收缩。实验表明(biomng)HPS时体内产生的ET-1经血循环至肺时，优先结合ET-B受体，发挥舒张血管效应，同时肺内皮细胞ET-B受体的表达明显增加，使肺血管对由ET-1介导血管扩张效应更加敏感。,第八页，共五十二页。,（）肺血管(xugun)扩张,3.降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide,CGRF）一种(y zhn)强烈的血管扩张因子，是调节局部肺循环及呼吸功能的重要递质。HPS患者CGRF含量明显高于肝硬化患者，可能通过拮抗ET的缩血管作用，使肺血管对缩血管因子的敏感性下降，从而缺氧性肺血管收缩功能被抑制。,第九页，共五十二页。,（）肺血管(xugun)扩张,4.血红素加氧酶（heme oxygenase,HO）和一氧化碳(carbon dioxid,CO)研究表明，CO和NO一样是重要的气体信号分子，参与(cny)松弛血管平滑肌过程。在实验性HPS发病过程中，HO-1/CO系统是除NOS/NO系统之外的另一重要因素。,第十页，共五十二页。,（）肺血管(xugun)扩张,5.其它：肝功能不全时，雌激素、肾上腺髓质素、胰高血糖素、血管活性肠肽、5羟色胺等扩血管物质不能被灭活或门脉高压时经门体分流和淋巴通道直接进入肺循环。同时肺血管内皮对缩血管物质敏感性的下降，无功能性肺前毛细血管交通支开放、低氧性肺血管收缩功能障碍(仅为正常的75%)和部分HPS患者可能存在肺血管生成发育(fy)异常有关因子的作用，也是发病的重要原因。,第十一页，共五十二页。,（二）分流(fn li)形成,1.肺内分流：肺内毛细血管前交通支开放，导致(dozh)肺内动-静脉分流异常增加，引起低氧血症。,第十二页，共五十二页。,（二）分流(fn li)形成,2.门肺分流：门-肺静脉吻合支的形成是HPS患者氧合能力下降的重要原因，主要由门脉高压所致。门肺分流导致动脉(dngmi)性低氧血症，同时肝硬化伴有高动力循环，循环时间缩短，进一步加重了低氧血症。,第十三页，共五十二页。,总之，HPS时一方面气血之间弥散距离增加、弥散面积相对减少(jinsho)(因血容量增加)和弥散时间的缩短(因心输出量增加血流加快)，导致弥散功能障碍，肺通气血流比例失衡。另一方面动静脉交通形成肺内右向左的分流使HPS发生低氧血症。,第十四页，共五十二页。,发病(f bng)机制,肝功能不全,扩血管(xugun)物质灭活（胰高血糖素、血管活性肠肽、r酪氨酸、5HT等）,肝脏(gnzng)ET1生成,NO合成,内皮细胞,门脉高压,肺前毛细血管扩张肺小动静脉交通支,低氧血症,门静脉肺血管分流,第十五页，共五十二页。,临床表现,肝病表现：肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张、肝、脾肿大。呼吸困难：（20患者为首发症状），常起病隐匿，发展缓慢，较有特征性的表现是平卧呼吸，即端坐或站立时的呼吸困难在平卧时得以(dy)缓解。其他：发绀或杵状指，头痛、手足麻木等过度通气表现。,第十六页，共五十二页。,一般(ybn)检查,（）肝功能检查（二）血常规（三）血气分析(fnx)和肺功能检查（四）CXR和HRCT,第十七页，共五十二页。,（）肝功能检查(jinch),肝功异常：绝大多数有胆红素、转氨酶升高，球蛋白增加(zngji)，白/球倒置等。,第十八页，共五十二页。,（二）血常规,门脉高压脾功能亢进者，可有血三系减低(jind)。消化道出血者可出现贫血。,第十九页，共五十二页。,Orthodeoxia HPS.Arterial oxygen Level on room air in 21 patients,Supine and standing,from the Mayo Clinic.Average decline 12mmHg.,第二十页，共五十二页。,（三）血气分析(fnx)和肺功能检查,ABG：PaO2，P（Aa）O215mmHg；直立位低氧血症：PaO2约下降4mm Hg以上(yshng)或5以上；PFT：DLCO降低、Qs/Qt增高，肺容量和通气功能正常；,第二十一页，共五十二页。,协和医院13例HPS患者动脉血氧及肺内分流检查(jinch)结果,直立位缺氧(qu yn)百分比10%为异常；Qs/Qt:吸入100氧气动静脉分流占总血流百分比，5为异常；核素测定肺内分流量10为异常；,第二十二页，共五十二页。,HPS左图卧位像，右图立位像：HPS卧位像无明显异常改变(gibin)，立位像双下肺纹理增粗及肺小结节影明显。,（四）CXR和HRCT：,多数无异常(ychng)，部分基底部显示间质性改变，卧位时间质性改变消失,第二十三页，共五十二页。,HPS患者HRCT显示，双下肺血管影增粗，小叶(xioy)间隔增宽（易与肺间质纤维化混淆）。,第二十四页，共五十二页。,确立肺血管异常(ychng)特异性检查,（一）右心声学造影(zoyng)（二）99m锝-大颗粒聚合白蛋白（99mTC-MAA）首次通过肺灌注显像（三）肺血管造影,第二十五页，共五十二页。,（）右心声学(shngxu)造影：,正常情况下肺毛细血管(mo x xu un)直径815um静脉注入振荡生理盐水或哚氰绿产生小泡（直径20um),从右心到达肺部时不能通过肺毛细血管而被阻滞和吸收 迟缓型UCG阳性：如果小泡离开右心经过36心动周期后，UCG发现在左心内小泡回声，则证实肺血管扩张；立即型UCG阳性：如果小泡离开右心后立即在左心内发现小泡回声，应进行心导管检查排除房间隔缺损或卵圆孔未闭等心内分流存在；,第二十六页，共五十二页。,右心声学(shngxu)造影,第二十七页，共五十二页。,（二）99mTc-MAA首次(shu c)通过肺灌注显像,方法：静脉注入Tc标记的MAA（直径10100um），照相机记录核素首次通过心脏和肺血管(xugun)全过程。正常系列显像：第1时相：上腔静脉及右心房显影 第2时相：右心室及肺动脉显影呈U形 第3时相：双肺显影 第4时相：左心及主动脉弓显影 正常情况下，仅见双肺显影。如果体循环中脑、脾、肾也显影，心血管动态显影除外心内分流，说明肺内右至左分流。,第二十八页，共五十二页。,99mTc-MAA首次通过(tnggu)肺灌注显像,99mTC-MAA右至左分流量测定(cdng)值明显大于吸入100%氧气测定(cdng)的肺内分流百分数(Qs/Qt)是HPS肺血管扩张的特征性表现。有助于肺内分流与心内分流的鉴别：在前者左心显影晚于右心和两肺，而在后者是左心先于两肺与右心同时显影。,第二十九页，共五十二页。,99mTc-MAA首次(shu c)通过肺灌注显像：,适应证：病史及常规肺内分流检查(jinch)高度怀疑HPS；UCG、CTPA等检查无异常改变原因不明的严重低氧血症；禁忌证：心内分流、严重肺血管损伤、严重肺动脉高压忌用 脑动脉硬化或冠心病患者慎用,第三十页，共五十二页。,99mTc-MAA首次(shu c)通过肺灌注显像,第三十一页，共五十二页。,（三）肺血管(xugun)造影,诊断HPS金标准可确定HPS类型、部位、程度HPS血管造影可有下列表现：无异常改变（但显微镜下观察可显示肺毛细血管扩张）或呈弥漫的前毛细血管扩张，呈蜘蛛样，多见于HPS早期，吸入100%氧可以使PaO2150 mm Hg),多位于肺门水平或肺底；海绵状（肺动脉扩张）阴影多位于肺底，常见于HPS中期；断续的局部动静脉畸形，形成交通支，造影显示为孤立的蚯蚓状或团状阴影(吸入100%氧气对PaO2几乎无影响，一般(ybn)小于150 mm Hg)，此型较少见。,第三十二页，共五十二页。,Caldwell,S.H.et.al.Ann Intern Med 1994;121:34-36,A.Liver biopsy specimen showing heavy portal fibrosis and a regenerating nodule,B.Chest radiograph showing a mild increase in the lower lung field markings,particularly in the right lower lung field.,C.Pulmonary angiogram showing the vasculature well visualized without evidence of pulmonary hypertension.The angiogram suggests a spongy texture to the vasculature,肺血管(xugun)造影,第三十三页，共五十二页。,诊断(zhndun),对原因不明低氧血症、同时有皮肤血管蛛、杵状指和门脉高压三联症时，应警惕HPS可能诊断标准急、慢性肝病低氧血症（P（Aa）O2 15mmHg）肺血管扩张：右心声学造影、99mTcMAA首次通过肺灌注显像或肺血管造影其中任一项阳性除外(chwi)其他导致低氧血症的心肺疾病,第三十四页，共五十二页。,HPS鉴别(jinbi)诊断,肺动静脉瘘门脉高压相关性肺动脉高压 肺间质纤维化（也有杵状指、气短、DLCO下降易混淆）其他(qt)：应排除先天性发绀型心脏病、原发性高铁血红蛋白血症或化学物质所致的硫化血红蛋白血症,第三十五页，共五十二页。,1.肺动静脉瘘,先天性肺内血管性病变，有气短、紫绀、杵状指，还常发生红细胞增多症，胸壁毛细血管扩张以及局部听到连续收缩期血管杂音。CXR及HRCT可显示单发或多个(du)球形病灶。肺动脉造影可明确诊断。,第三十六页，