2022年医学专题—肝素(1).pptx

肝素(n s)概述,肝素首先从肝脏发现而得名，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜(ninm)提取。其分子量约为3000-50000道尔顿，平均分子量1200015000。,1,血小板减少骨质疏松症动脉(dngmi)粥样硬化高脂血症,普通肝素的缺点：,第一页，共七十七页。,低分子量肝素产品(chnpn)概述,低分子量肝素（LMWH）上市时间：1985年法国，1987年美国进入中国市场时间：1995年制备方法：由普通肝素解聚精制而成化学结构：硫酸氨基(nj)葡聚糖盐分类：低分子量肝素钙/低分子量肝素钠剂型：水针/粉针,2,第二页，共七十七页。,博璞青药理作用,博璞青通过与抗凝血酶（AT-）结合，激活其活性，起到抗凝抗栓的效果(xiogu)。博璞青有明显的抑制凝血因子a和较低的抑制凝血酶（凝血因子a）的作用，具有快速和持续的抗血栓形成作用，并能改善血流动力学状况。对血液凝固性和血小板功能无明显影响。,3,第三页，共七十七页。,博璞青药代动力学,生物利用(lyng)度：皮下注射90-100%血药浓度峰值时间：半衰期：代谢途径：肝脏内代谢，通过肾脏排泄不能通过胎盘屏障,4,皮下注射(p xi zh sh)2-3个小时,皮下注射4小时(xiosh)，静脉注射2小时,第四页，共七十七页。,分子量分布（与肝素(n s)比较）,分子量（道尔顿）,5,|,|,|,|,/,/,普通(ptng)肝素(12000-15000D),5000,10000,15000,30000,第五页，共七十七页。,半衰期（与肝素(n s)比较）,6,第六页，共七十七页。,对APTT的影响(yngxing)（与肝素比较）,7,APTT的延长(ynchng)（秒）,（小时(xiosh)）,第七页，共七十七页。,结 论（与肝素(n s)比较）,更安全(nqun)减少了出血、血小板减少等不良反应发生的可能性。更经济无须常规监测，节省患者的监测和诊治费用。更方便皮下注射，1-2次/日,8,第八页，共七十七页。,9,第九页，共七十七页。,10,第十页，共七十七页。,“中检所”报告(bogo)结论,中国药品生物制品检定所报告：博璞青平均分子量博璞青 分子量小于8000D占 国家标准博璞青 Fa为标示(bio sh)量的108.9%博璞青 Fa/Fa比值为,11,4040道尔顿,90.6%,60%,4.0,第十一页，共七十七页。,博璞青与进口产品比较(bjio),卫生部临床药理基地进行多中心验证临床实验单位：第一军医大学南方(nnfng)医院；第二军医大学长征医院；第三军医大学新桥医院；实验目的：评价博璞青的有效性和安全性对照品：速碧林,12,第十二页，共七十七页。,透析效果(xiogu)比较,13,P=0.697n=296两种LMWH对血透效果(xiogu)相同,例次,第十三页，共七十七页。,透析过程(guchng)中APTT（秒）的变化,14,0h P=0.694 2h P=0.405 4h P=0.167 n=60说明(shumng)两种抗凝剂在不同时间对APTT的影响基本相同,秒,第十四页，共七十七页。,血浆(xujing)抗a水平的变化,15,2h P=0.573 4h P=0.837n=60说明明两种抗凝剂对血浆抗a水平(shupng)的影响在2h及4h相同,IU/ml,第十五页，共七十七页。,临床(ln chun)验证结论,博璞青与速碧林的抗凝效果相同。博璞青与速碧林在透析器凝血、透析器容量、血浆(xujing)中抗a水平、以及对APTT、TT、PT的影响等方面均无显著性差异，说明两者疗效等同。本试验未发现博璞青具有任何副作用。,16,第十六页，共七十七页。,动脉粥样硬化(ynghu)血栓病：世界上首位死亡原因*,17,Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.,第十七页，共七十七页。,博璞青的临床应用(yngyng)范围,预防和治疗血栓栓塞性疾病的首选药物血液透析时做为体外循环抗凝剂治疗急性冠状动脉综合症预防和治疗深部静脉血栓/肺栓塞治疗缺血性脑血管病弥散性血管内凝血（DIC）肾病综合征各种原因引起(ynq)的高凝状态等,18,第十八页，共七十七页。,博璞青理想(lxing)的血透抗凝剂,较普通肝素的出血倾向减少(jinsho)无须常规监测，减少患者经济支出注射部位出血时间缩短25%单次剂量即可满足透析需要降低高胆固醇/高甘油三酯血症的发生率减少骨质疏松症的发生,19,第十九页，共七十七页。,血液(xuy)透析使用博璞青,推荐剂量：在血透开始时，从血管通道动脉端注入0.4ml:4000IU 1支（体重小于60kg）或0.6ml:6000IU 1支（体重大于60kg）即可满足一次透析4hr的需要。若血透时间超过4hr，应在开始后3小时左右(zuyu)补充新的抗凝剂。,20,第二十页，共七十七页。,博璞青在肾内科的应用(yngyng),原发性肾病综合征（NS）是一组以大量蛋白尿，高度水肿，高脂血症及低蛋白血症为特征的临床综合症高凝状态是肾病综合征常见(chn jin)而严重的并发症之一，常并发各种深静脉血栓，如肺栓塞、肾静脉或下肢静脉血栓形成,21,第二十一页，共七十七页。,原发性肾病综合征（NS）临床治疗(zhlio)方法,LMWH结合糖皮质激素是治疗原发性肾病综合征（NS）的临床有效方法。LMWH减轻肾小球内凝血，改变血液高粘状态，减少血栓形成LMWH补充肾小球基底膜滤过屏障的负电荷，减少血液中蛋白的漏出，降低24小时尿蛋白的总量，减轻低蛋白血症LMWH提高(t go)血浆白蛋白，降低血甘油三酯及胆固醇,22,第二十二页，共七十七页。,肾小球疾病(jbng)使用博璞青,肾小球疾病（肾病综合征、急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾梗死、小儿难治性肾病综合征等）推荐剂量：成人4000IU或6000IU，bid，sc.,一个疗程(liochng)14天，一般12个疗程。小儿按150IU/kg/d，qd.，总疗程为4周。,23,第二十三页，共七十七页。,急性(jxng)冠状动脉综合征(ACS)发病机制,冠状动脉粥样硬化斑块破裂，胶原纤维和脂质核暴露，引发血小板粘附，聚集，释放血小板因子，形成血栓。同时可伴血管痉挛，引起(ynq)血管腔明显狭窄或闭塞。,24,第二十四页，共七十七页。,急性冠脉综合征分型、诊断(zhndun)与治疗对策,25,第二十五页，共七十七页。,PTCA经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)成形术CABG冠状动脉旁路移植术UAP不稳定性心绞痛,26,第二十六页，共七十七页。,不稳定性心绞痛（UAP）,由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同(b tn)程度的表面血栓形成及远端血管栓塞所导致的一组综合症。,27,第二十七页，共七十七页。,WHO推荐低分子量肝素为治疗UAP首选(shu xun)方案,低分子量肝素与阿司匹林合用治疗UAP 可以减少心肌梗死的发生率 减少出血(ch xi)的发生率 使用方便，无须监测,28,第二十八页，共七十七页。,低分子量肝素(n s)治疗不稳定性心绞痛UAP,阿司匹林通过抑制血小板聚集减少UAP患者血栓形成的危险性。低分子量肝素与抗凝血酶III（ATIII）结合，可使凝血酶快速抑制，防止(fngzh)已形成血栓扩展，并为内源性纤维溶解的发生争取时间。低分子量肝素还有保护血管内皮，防止(fngzh)血小板黏附，促进侧支循环作用。两者联合大大降低了AMI的发生率和病死率，已被多个临床研究证实。,29,第二十九页，共七十七页。,低分子量肝素(n s)治疗不稳定性心绞痛UAP,通过最新临床试验发现：UAP在发病时，由于血管壁的损伤导致大量的凝血因子被激活，而凝血因子的激活要持续3个月。推荐使用低分子(fnz)肝素两个疗程，可使心绞痛发作频率和次数、心肌梗死的几率明显降低。,30,第三十页，共七十七页。,治疗(zhlio)不稳定性心绞痛UAP使用剂量,推荐剂量 一般剂量 120IU/kg/d，最大剂量 10000IU/12小时。第一个疗程(liochng)：4000IU或6000IU,bid,sc,7-14天。间隔37天后开始第二个疗程第二个疗程：4000IU或6000IU,qd,sc,714天。,31,第三十一页，共七十七页。,介入(jir)治疗PTCA手术使用博璞青,推荐剂量：术前没有(mi yu)使用过肝素类药物的或者距离上一次使用超过8hr的,术中动脉穿刺的同时静脉推注8001000IU/10kg，拔管1hr后 1000IU/10kg Bid.sc.术前8 hr以内使用过肝素类药物的，在术中可以不使用，拔管1hr后皮下注射1000IU/10kg Bid.sc.术后抗凝治疗至少要持续7天时间,32,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL.19.NO.2,2003,P1P7,第三十二页，共七十七页。,低分子量肝素治疗(zhlio)脑血栓形成,由于溶栓药物的半衰期通常只有530min，有效时间短，静脉注射后，残余的血栓有强烈的促凝作用。低分子量肝素钙能使抗凝血酶（FIIa）和抗Xa因子（FXa）等因子激活(j hu)，从而发挥抗凝血作用。两药配伍，能更好的发挥溶栓作用。低分子量肝素具有显著改善血液高凝状态，预防再次血栓形成的作用。,33,第三十三页，共七十七页。,低分子肝素钙治疗 急性脑梗死的疗效(lioxio)对照研究（一）,根据入院日期随机分为两组。治疗组42例，对照组39例，两组病人年龄、性别、病情程度及神经缺损均无明显差异。治疗方法(fngf)：治疗组应用低分子量肝素钙注射液，剂量100IU/kg，bid，连续10d。对照组应用低分子右旋糖酐注射液500ml，加复方丹参30ml静脉输注，qd，连续10d，两组均适当应用脱水剂、钙离子拮抗剂、肠溶阿司匹林及预防感染。,34,低分子肝素钙腹部皮下注射治疗急性(jxng)脑梗死，周少华，贺勇。中西医结合心脑血管病杂志2004年9月第2卷第9期,第三十四页，共七十七页。,低分子量肝素钙治疗 急性脑梗死的疗效对照(duzho)研究（一）,35,P0.05,第三十五页，共七十七页。,低分子量肝素钙治疗 急性脑梗死的疗效(lioxio)对照研究（一）,36,P0.01,第三十六页，共七十七页。,37,低分子量肝素钙治疗 急性脑梗死的疗效(lioxio)对照研究（一）,研究结果表明：低分子肝素钙治疗急性脑梗死有效率为88.4%,对照组为64.1%,治疗组神经功能缺损评定治疗后第10天及第28天均有统计学意义(0.05),说明低分子肝素钙能显著改善预后,降低致残率,提高生活质量。用低分子肝素钙治疗时不需要监测,治疗组病人用药后复查头颅未见出血灶,其他(qt)不良反应与对照组也无明显差异。,第三十七页，共七十七页。,低分子量肝素(n s)对于急性脑梗死的治疗,治疗实用标准(biozhn)急性脑梗塞发病48小时内；排除颅内出血者治疗作用 改善高凝状态，阻止血栓扩大及血管进一步阻塞 改善侧支循环，改善神经功能缺陷推荐剂量 4000IU或6000IU/次，bid，iv/sc.，第一个疗程714天；间隔37天，第二个疗程714天,4000IU或6000IU/次，qd，sc.,38,第三十八页，共七十七页。,深部静脉(jngmi)血栓（DVT）,DVT的形成原因 血流的淤滞，如：静脉曲张、肥胖、卧床等 血管壁的损伤，如：创伤、外科手术、肿瘤等 血凝的异常，如：肿瘤、脓毒症等DVT的后果 并发肺栓塞（PE）DVT的快速(kui s)并发症 静脉炎综合症DVT的长期并发症,39,第三十九页，共七十七页。,外伤(wishng)和外科手术后DVT发生的危险率,脊髓损伤髋关节成形术截肢手术(shush)膝关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性前列腺切除术普通腹部手术妇科手术肾移植非心脏性胸科手术神经外科手术开放性半月板切除术,40,第四十页，共七十七页。,部分医师对于手术后预防(yfng)DVT存在误区,误认为发生率低，常把术后DVT当作一般的