2022年医学专题—肝硬化-2-PPT文档资料(1).ppt

概述(i sh)：,肝硬化:是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特点为广泛(gungfn)的肝细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组织增生。,第一页，共八十八页。,概述(i sh)：,临床上多系统受累(shu li)，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。晚期常出现严重并发症，如消化道出血、肝性脑病、继发感染等。我国肝硬化占内科总住院人数的4.3-14.2%。发病高峰年龄35-48岁，男女比例约为3.6-8：1。,第二页，共八十八页。,病因(bngyn)：,病毒性肝炎酒精中毒胆汁淤积循环(xnhun)障碍工业毒物和药物代谢障碍,第三页，共八十八页。,病因(bngyn)：,营养障碍 免疫紊乱血吸虫病原因(yunyn)不明,第四页，共八十八页。,病因(bngyn)：,引起(ynq)肝硬化的病因很多，我国已病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外已酒精中毒多见。,第五页，共八十八页。,病因(bngyn)续：,病毒性肝炎：主要为乙 型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染(gnrn)，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化.。,第六页，共八十八页。,病因(bngyn)续：,酒精中毒：长期大量(dling)饮酒（每日摄入已醇80g达10年以上）或160g持续8年以上时，已醇及其中间代谢产物（已醛）的毒性作用,引起酒精性肝炎，发展为肝硬化。,第七页，共八十八页。,病因(bngyn)续：,胆汁淤积(yj)：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。,第八页，共八十八页。,病因(bngyn)续：,循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎，肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可致肝脏(gnzng)长期淤血，肝细胞缺氧、坏死，结缔组织增生，最终变成淤血性（心源性）肝硬化。,第九页，共八十八页。,病因(bngyn)续：,工业毒物和药物(yow)：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。：,第十页，共八十八页。,病因(bngyn)续：,代谢障碍：由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性(binxng)（铜沉积）、血色病（铁质沉着）等。,第十一页，共八十八页。,病因(bngyn)续：,营养障碍：慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等，可引起吸收(xshu)不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低对其他致病因素的抵抗力等；,第十二页，共八十八页。,病因(bngyn)续：,免疫紊乱：自身(zshn)免疫性肝炎可发展为肝硬化；,第十三页，共八十八页。,病因(bngyn)续：,血吸虫病：由于再生结节(ji ji)不明显，故严格说应称之为血吸虫病性肝纤维化；,第十四页，共八十八页。,病因(bngyn)续：,原因不明：发病原因一是难以肯定，称为隐源性肝硬化，一部分隐源性肝硬化有可能系酒精性脂肪(zhfng)性肝炎发展而成。,第十五页，共八十八页。,发病(f bng)机制：,广泛(gungfn)肝细胞变性坏死形成再生结节；假小叶形成，这是肝硬化已经形成的典型形态改变：由于上述病理变化，肝内血循环紊乱。,第十六页，共八十八页。,起病隐匿，病程发展缓慢。可隐伏3-5年甚至10年，少数因短期大片(d pin)肝坏死，3-6个月便发展为肝硬化。,临床表现：,第十七页，共八十八页。,临床表现续：,目前临床(ln chun)将肝硬化分为：肝功能代偿期肝功能失代偿期 肝功能减退 门脉高压症,第十八页，共八十八页。,肝功能代偿(di chn)期：,症状较轻，缺乏特异性。以乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上复隐痛、轻微腹泻等。症状多呈间歇性。因劳累和伴发病而出现，经休息和治疗(zhlio)后可缓解。,第十九页，共八十八页。,肝功能代偿(di chn)期：,营养状态(zhungti)一般。肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，肝功能正常或轻度异常。脾轻或中度大。,第二十页，共八十八页。,肝功能失代偿(di chn)期：,症状显著，主要为肝功能减退门脉高压症 两大类临床表现。同时可有全身(qun shn)多系统症状。,第二十一页，共八十八页。,肝功能减退(jintu)的临床表现：,全身症状消化道症状 出血倾向(qngxing)和贫血内分泌紊乱,第二十二页，共八十八页。,肝功能减退(jintu)的临床表现：,全身症状(zhngzhung)一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振、严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热，夜盲及浮肿等。,第二十三页，共八十八页。,肝功 能减退(jintu)的临床表现：,消化道症状 食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食(rush)，易引起腹泻；半数以上患者有轻度黄疸，少数中重度黄疸，提示肝细胞进行性或广泛坏死。,第二十四页，共八十八页。,肝功能减退(jintu)的临床表现：,出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向，与肝功合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。患者常有不同程度(chngd)的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素引起的。,第二十五页，共八十八页。,内分泌紊乱 1.雌激素 垂体性腺轴 垂体肾上腺皮质轴 雌激素 雄激素 男性表现有：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等：女性表现有：月经失调、闭经(b jn)、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张：在手掌大小鱼际和指端腹侧部位有红斑，成为肝掌。均认为与雌激素增多有关。,第二十六页，共八十八页。,内分泌紊乱(wnlun)2.醛固酮增多：远端肾小管，钠 抗利尿激素增多：集合管，水 钠水潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要的促进作用.,第二十七页，共八十八页。,内分泌紊乱：3.肾上腺皮质(pzh)功能减损：患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。,第二十八页，共八十八页。,脾大 侧支循环(xnhun)的建立和开放 腹水,门脉高压(goy)症的临床表现：,第二十九页，共八十八页。,门脉高压(goy)症的临床表现：,脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，成为(chngwi)脾功能亢进。,第三十页，共八十八页。,门脉高压(goy)症的临床表现：,侧支循环的建立(jinl)和开放 临床有三条重要的侧支开放。食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张,第三十一页，共八十八页。,门脉高压(goy)症的临床表现：,腹水 是肝硬化最突出的表现。失代偿期75%以上有腹水。腹水出现时常有腹胀、大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈明显抬高，出现端坐(dun zu)呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧。,第三十二页，共八十八页。,门静脉压力增高 低白蛋白血症 淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效循环血容量(rngling)不足,腹水(fshu)形成的机制：,第三十三页，共八十八页。,肝触诊(ch zhn):,质地坚硬，边缘较薄。早期表面(biomin)尚光滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。,第三十四页，共八十八页。,并 发 症：,上消化道出血 肝性脑病 感染肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱,第三十五页，共八十八页。,上消化道出血(ch xi)：为最常见的并发症。出血病因：1.食管、胃底静脉曲张破裂；2.急性胃粘膜糜烂；3.消化性溃疡。,第三十六页，共八十八页。,肝性脑病 是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡(swng)原因。,第三十七页，共八十八页。,感染(gnrn)肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。,第三十八页，共八十八页。,肝肺综合征 是指严重肝病、肺血管(xugun)扩张和低氧血症组成的三联征。,第三十九页，共八十八页。,原发性肝癌 患者短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛(tngtng)、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应高度怀疑。,第四十页，共八十八页。,电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者常见的电解质紊乱有：低钠血征：因长期低钠饮食、大量放腹水、利尿等致钠丢失。低钾低氯血症与代谢性碱中毒；与进食少、呕吐(u t)、腹泻、利尿、继发性醛固酮增多有关。,第四十一页，共八十八页。,实验室检查(jinch)：,血常规尿常规肝功能试验(shyn)免疫功能检查腹水检查,第四十二页，共八十八页。,影像学检查(jinch)内镜检查肝穿刺活组织检查腹腔镜检查,实验室检查(jinch)：,第四十三页，共八十八页。,诊断(zhndun)：,有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；有肝功能减退和门脉高压症的临床表现；肝质地坚硬有结节感；肝功能试验(shyn)常有阳性发现；肝活组织检查见假小叶形成。,第四十四页，共八十八页。,治疗(zhlio)：,本病无特效治疗，关键在于早期诊断(zhndun)，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期；对失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能以及并发症的治疗。,第四十五页，共八十八页。,一、一般(ybn)治疗,失代偿期患者食欲缺乏、进食量少，且多有恶心、呕吐，宜静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等;应特别注意(zh y)水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白和鲜血。,第四十六页，共八十八页。,二、药物(yow)治疗,目前尚无特效药，平日可用维生素和消化酶。水飞蓟素有保护肝细胞膜作用(zuyng)，每次2片，3次/日。秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化的作用(zuyng)对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定的作用(zuyng)。剂量1mg/d，分2次服，每周服药5天。,第四十七页，共八十八页。,三、腹水(fshu)的治疗,限制钠、水的摄入利尿药 目前主张螺内酯和呋塞米联合(linh)应用。利尿速度不宜过快，以免诱发肝脑、肝肾综合征等，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。故小剂量、间歇用药。,第四十八页，共八十八页。,三、腹水(fshu)的治疗,放腹水加输注白蛋白提高(t go)血浆胶体渗透压腹水浓缩回输腹腔颈-静脉引流颈静脉肝内门体分流术,第四十九页，共八十八页。,四、门静脉高压症的手术(shush)治疗,五、并发症的治疗(zhlio),六、肝移植手术 对晚期肝硬化尤其是肝肾(n shn)综合症的最佳治疗，可提高患者的生存率。,第五十页，共八十八页。,常见护理诊断1.营养失调 低于机体(jt)需要量2.体液过多3.活动无耐力4.有皮肤完整性受损的危险5.潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病,第五十一页，共八十八页。,护理(hl)措施,休息 代偿期宜适当减少活动，可参加轻工作，避免过度(gud)疲劳；失代偿期应卧床休息为主。,第五十二页，共八十八页。,饮食(ynsh)护理,高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物(shw)；肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；,第五十三页，共八十八页。,饮食(ynsh)护理,有腹水时应少盐或无盐，每日摄入钠盐500-800mg(氯化钠1.2-2.0g）；进水量限制在1000ml左右(zuyu)每天，如有显著低钠，则应限制在500ml以内。禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物。禁用损害肝脏的药物。,第五十四页，共八十八页。,腹水的护理多卧床休息，卧床时尽量取平卧位；大量腹水可取(kq)半卧位，以使膈下降，减轻呼吸困难和心悸；可抬高下肢减轻水肿；阴囊水肿者可用拖带托起阴囊。大量腹水时避免使腹内压突然剧增的因素。,第五十五页，共八十八页。,腹水的护理 评估(pn)病人有无不恰当的饮食习惯而加重水钠潴留，教育病人钠、水与水肿发生之间的关系，切实控制钠、水。观察腹水和下肢水肿