2022年医学专题—肝性脑病-(2)(1).ppt

肝 性 脑 病,(hepatic encephalopathy),第一页，共七十一页。,教 学 要 求,掌握肝性脑病的概念和主要临床表现；肝性脑病发病机制中比较公认的学说熟悉(shx)肝性脑病的分类与分型；肝性脑病的诱因了解肝脏的主要生理功能；肝性脑病的防治原则,第二页，共七十一页。,肝脏(gnzng)的生理功能,代谢功能胆汁分泌和排泄功能维持凝血与纤维蛋白溶解系统动态平衡生物转化(shn w zhun hu)和解毒功能免疫功能,第三页，共七十一页。,第一节肝性脑病的概念(ginin)及临床表现,第四页，共七十一页。,肝性脑病的概念(ginin),急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病引起的，以代谢(dixi)紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的神经精神综合征。,第五页，共七十一页。,临床表现,一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺），可有扑翼样震颤二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠(shumin)障碍、行为失常为主三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒,第六页，共七十一页。,轻微性格(xngg)、行为改变,第七页，共七十一页。,睡眠障碍、行为(xngwi)失常,第八页，共七十一页。,扑翼样震颤(zhn chn)Flapping tremor(asterixis),第九页，共七十一页。,昏 睡、精 神 错 乱,第十页，共七十一页。,肝性昏迷(hnm)(hepatic coma),第十一页，共七十一页。,第二节肝性脑病的病因(bngyn)与分类,第十二页，共七十一页。,病 因,肝硬化:占总发病率的50%，尤其是门脉性、坏死性和血吸虫性 重症肝炎:占25%，暴发性病毒性肝炎、中毒性(氟烷、四氯化碳)肝炎、药物性肝炎 肝癌:占15%门-体静脉(jngmi)分流术后:占10%严重急性肝中毒,第十三页，共七十一页。,根据(gnj)发病原因、毒性物质进入机体的途径不同,肝性脑病,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,分 类,第十四页，共七十一页。,内源性肝性脑病(暴发性肝衰型脑病),原因:病毒性暴发性肝炎、中毒性肝炎引起肝细胞广泛坏死 特点(tdin):起病急,很快进入昏迷状态(病程仅数日,病情凶险)常无诱因，血氨可不增高，预后差,肝功能严重障碍，毒性(d xn)物质在通过肝时未能被完全解毒即进入体循环而引起肝性脑病,第十五页，共七十一页。,外源性肝性脑病(门体型(txng)脑病),原因:门脉性肝硬化、血吸虫病性肝硬化等 特点:起病缓慢、病程长、可反复发作(fzu)，有较好的侧枝循环 常有诱因，血氨常增高，预后较好,门-体静脉分流（侧枝循环），毒性物质绕过肝未经解毒处理(chl)直接进入体循环而引起肝性脑病,第十六页，共七十一页。,根据(gnj)病程急缓,肝性脑病,急性(jxng)肝性脑病,慢性(mn xng)肝性脑病,暴发性肝炎或肝毒性药物,门脉性肝硬化或晚期血吸虫病,第十七页，共七十一页。,第十八页，共七十一页。,氨中毒学说(xu shu)假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 其它毒物在肝性脑病发病中的作用,发病(f bng)机制学说,第十九页，共七十一页。,氨中毒(zhng d)学说,基本观点：当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍，因而血氨水平升高。升高的血氨通过(tnggu)血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。,第二十页，共七十一页。,肝性脑病患者80血液、脑脊液中NH3 慢性(mn xng)肝病患者口服含氮物质后可诱发HE 动物实验：给予大量铵盐可诱发HE 降氨治疗可以缓解病情,证 据,第二十一页，共七十一页。,正常人血氨的来源(liyun)与去路,尿素,尿素(nio s)酶,氨基酸,氧化酶,NH3,NH4+,H+,OH-,粪,NH3,鸟AA 循环(xnhun),尿素,尿素,腺苷酸,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,75%,25%,NH3,第二十二页，共七十一页。,NH3的正常(zhngchng)代谢,氨的来源：肠道含氮物质分解：血NH3的重要(zhngyo)来源 肾小管上皮细胞分泌：谷氨酰胺酶 肌肉中腺苷酸分解,第二十三页，共七十一页。,氨的去路(ql)：,肝脏尿素(nio s)的合成 肾脏以NH4+排出 转化为谷氨酸、谷氨酰胺,第二十四页，共七十一页。,血氨,肝功能障碍(zhng i),肝性脑病,氨生成(shn chn),氨清除(qngch),第二十五页，共七十一页。,一、血氨升高(shn o)的原因,（一）产NH3增加(zngji)1.肠腔产氨：肠粘膜淤血、水肿、胆汁分泌肠道细菌生长活跃 肝硬化伴有消化道出血血液蛋白质 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中的pH,第二十六页，共七十一页。,2.肾产氨：尿素弥散进入(jnr)肠腔，经肠内细菌尿素酶作用3.肌肉产氨增多：肌肉抽搐，腺苷酸分解,第二十七页，共七十一页。,（二）清除不足 鸟氨酸循环障碍：肝严重受损，ATP、酶活性 侧支循环：门-体静脉分流(fn li)术后，氨不经过肝脏体循环血氨,第二十八页，共七十一页。,第二十九页，共七十一页。,第三十页，共七十一页。,第三十一页，共七十一页。,二、氨对脑的毒性(d xn)作用,干扰脑细胞的能量代谢干扰神经递质间的平衡(pnghng)干扰神经细胞膜的离子转运,第三十二页，共七十一页。,第三十三页，共七十一页。,第三十四页，共七十一页。,(二)干扰(gnro)神经递质间的平衡,第三十五页，共七十一页。,脑内神经递质异常(ychng),第三十六页，共七十一页。,(三)干扰神经(shnjng)细胞膜的离子转运,干扰细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，使膜电位变化和兴奋性异常；氨与K+竞争进入(jnr)细胞内，造成细胞内缺钾。,第三十七页，共七十一页。,氨中毒学说(xu shu)的不足,部分肝昏迷(hnm)的病人，血氨正常 血氨很高的病人不一定出现昏迷 有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转,第三十八页，共七十一页。,假性神经递质学说(xu shu),1970年Parkes首先报道L-多巴治疗(zhlio)肝昏迷获得成功 其后，Fischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说,第三十九页，共七十一页。,内容：肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起细胞功能(gngnng)紊乱，最后导致昏迷,第四十页，共七十一页。,网状结构与清醒(qngxng)状态的维持,第四十一页，共七十一页。,脑干网状结构中的上行激动系统能够激动整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性，使机体处于(chy)醒觉状态,网状结构中的神经递质：多巴胺、去甲(q ji)肾上腺素,第四十二页，共七十一页。,此学说认为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,其化学结构与正常神经递质(多巴胺、去甲肾上腺素)相似，可被神经元摄取(shq)、贮存、释放，但生理效应仅为正常神经递质的1/10。,第四十三页，共七十一页。,一、FNT形成(xngchng)的机制,第四十四页，共七十一页。,第四十五页，共七十一页。,第四十六页，共七十一页。,第四十七页，共七十一页。,第四十八页，共七十一页。,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲(q ji)肾上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,真递质,FNT,第四十九页，共七十一页。,二、FNT引起(ynq)脑病的机制,第五十页，共七十一页。,1)脑干网状结构的去甲肾上腺素能神经元被假性神经递质取代上行激动系统维持皮层觉醒功能减弱神志异常、昏迷。2)锥体外系的多巴胺能（抑制性神经递质，参与机体协调运动维持）被取代出现(chxin)抽搐、扑翼样震颤，运动不协调。,第五十一页，共七十一页。,第五十二页，共七十一页。,假性神经递质学说(xu shu)的证据,（1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺，NE（2）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺，且其的程度与脑功能紊乱相平行。（3）L-多巴可有效地改善(gishn)脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例,第五十三页，共七十一页。,假性神经递质学说(xu shu)的不足,（1）肝硬化死亡(swng)病人，脑多巴胺和NE并不减少（2）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NE和多巴胺，但动物活动无明显变化,第五十四页，共七十一页。,血浆氨基酸失衡(sh hn)学说,该学说是假性神经递质学说的补充(bchng)和发展 对血氨基酸含量分析，发现某些氨基酸含量与脑病的发展平行。如：游离色氨酸/BCAA可反映脑病昏迷程度。,第五十五页，共七十一页。,血浆(xujing)氨基酸失衡特征,芳香族氨基酸(AAA)苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支链氨基酸(BCAA)亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,AAA,BCAA,由正常(zhngchng)33.5变为0.61.2,第五十六页，共七十一页。,血浆(xujing)氨基酸失衡机制,血BCAA,肝功能障碍(zhng i),第五十七页，共七十一页。,脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多(zn du),酪氨酸,多巴,多巴胺,羟苯乙醇胺,苯丙氨酸,苯乙醇胺,去甲(q ji)肾上腺素,第五十八页，共七十一页。,苯丙氨酸 苯乙醇胺酪氨酸 羟苯乙醇胺色氨酸 5-羟色胺,第五十九页，共七十一页。,肝 性 脑 病,肝功能障碍(zhng i),脑,肠芳香(fngxing)胺清除,假性神经递质,血芳香(fngxing)胺浓度,第六十页，共七十一页。,氨基酸失衡学说(xu shu)的不足,BCAA/AAA与脑病病情不平行 增加BCAA不一定逆转肝性脑病 食入或注入大量色氨酸未引起昏迷(hnm)尽管如此，该学说仍是用BCAA治疗肝性脑病的理论基础,第六十一页，共七十一页。,氨酪酸(lo sun)(GABA)学说,突触前神经元兴奋时GABA从囊内释放并与相应的突触后神经元GABA-R结合(jih),使突触后膜对Cl-的通透性增大，Cl-内流增加，神经元呈超极化状态，造成CNS功能抑制。,第六十二页，共七十一页。,GABA作用(zuyng)示意图,第六十三页，共七十一页。,1.血液(xuy)和脑中GABA 肠道来源 GABA 在肝内清除 BBB 对 GABA的通透性 2.突触后膜 GABA 受体,肝功能障碍(zhng i)时GABA：,第六十四页，共七十一页。,其它毒物(dw)的作用,硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性(d xn)毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒物的协同作用,第六十五页，共七十一页。,血氨增高(znggo),胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进(cjn)AAA进入脑内,氨基酸失衡(sh hn),FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,综合学说,第六十六页，共七十一页。,肝性脑病的诱发(yuf)因素,第六十七页，共七十一页。,消化道出血和不适当的蛋白饮食 感染(gnrn)便秘 医源性因素止痛、镇静、麻醉剂使用不当输入大量库存血利尿剂使用不当,肝功减退时易引起(ynq)药物在体内蓄积毒性物质使脑对中枢抑制药的敏感性增大肝功障碍时血浆白蛋白减少，药物易通过血脑屏障,第六十八页，共七十一页。,肝性脑病的治疗(zhlio)原则,第六十九页，共七十一页。,防治诱因(yuyn)降低血氨口服乳果糖等纠正血浆氨基酸失衡促进正常神经递质功能的恢复左旋多巴（L-DOPA）清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生,第七十页，共七十一页。,内容(nirng)总结,肝 性 脑 病。起病急,很快进入昏迷(hnm)状态(病程仅数日,病情凶险)。门脉性肝硬化、血吸虫病性肝硬化等。机制尚未阐明，脑内并无明显、特异性形态学变化，一般认为是脑的代谢和功能障碍所引起。尿素弥散进入肠腔，经肠内细菌尿素酶作用。鸟氨酸循环障碍：肝严重受损，ATP、酶活性。Na+-K+-ATP酶。干扰细胞膜上Na+-K+-ATP酶活