2022年医学专题—翠霞查房(2)(1).ppt

乳腺(rxin)科个案查房,主持人：黄丽梅查房(ch fn)者：马翠霞,第一页，共三十五页。,参加(cnji)人员：,时间：2012.10.16地点：乳腺(rxin)科示教室,第二页，共三十五页。,广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房,患者基本(jbn)信息,姓名：黄惠莲 住院号：0151710 性别(xngbi)：女年龄：54入院日期：2012年09年24日发病节气：秋分,第三页，共三十五页。,广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房,主 诉,左乳癌术后近5年，右乳癌术后1年半，发现肝肺转移1月入院(r yun)症见：患者神清，精神疲倦，面色晦暗，双乳缺如，少许咳嗽，左上肢及双下肢肿胀，纳眠一般，二便调。,第四页，共三十五页。,广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房,现 病 史,患者4年前因左乳肿物伴局部皮肤溃烂，左腋下肿大融合淋巴结及右腋下淋巴结肿大，于2007年12月22日在我院行左乳肿物切除术，病理示：左乳浸润性导管癌，侵犯皮肤，ER(50%阳性)，PR（40%阳性），cerb-2（+），临床分期cT4N3M0，行6周期TAC方案化疗，疗效为PR。于2008年5月7日行左乳单纯切除术+双腋下淋巴结清扫术，病理示：左乳浸润性导管癌，部分区域为粘液癌，中度恶化，左腋下淋巴结（6/7），右腋下淋巴结（0/17），ER(30%阳性)，PR（-），cerb-2（-），术后追加1次TAC方案化疗，化疗后继行放疗，同时服用他莫昔芬10mg Bid，2010年3月4日钼靶示右乳病变进展提示右乳癌，2010.3.18入住我科，查体发现左胸壁结节并皮肤潮红，考虑为左乳癌局部复发，行左胸壁结节切检示低分化腺癌，局部具有(jyu)微乳头状癌形态。予全身治疗，药物去势+芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德+依西美坦），2010年患者复查钼靶示右乳病变较前明显进展，,第五页，共三十五页。,广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房,现病史(bn sh),于2011.1.7行右乳肿物切除术+右乳单纯切除术，术后病理示右乳腺浸润性微乳头癌伴小灶粘液癌，ER(40%阳性)，PR（20%阳性），cerb-2（-），术后行4周期(zhuq)NP方案化疗，后行内分泌治疗，予药物去势+芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德+瑞宁得），2011年6月发现左胸壁肿物，逐渐增大，8月改用卡培他滨口服5疗程，后患者出现双手手指脱皮，足趾皮肤开裂而停服。12月行左胸壁肿物活检，病理符合乳腺浸润性导管癌，ER(30%阳性)，PR（20%阳性），cerb-2（-），出院后行放疗，今年3月再次出现左胸壁结节，5月开始服用卡培他滨，胸壁结节逐渐消退，7月底开始出现咳嗽，予止咳对症治疗后未见好转，8月7日行胸片示双肺多发转移瘤，并纵膈淋巴转移，双侧少量胸腔积液。同时咳嗽逐渐加重，不能平卧，于8月21日完成5周期卡培他滨化疗后改服复方环磷酰胺片及甲氨蝶呤片，服药后出现左上肢及双下肢肿胀，在我院住院发现双肺转移瘤及肝内多发转移瘤，双侧胸腔积液，给予双侧胸腔穿刺引流积液，并于8月28、9月6日行双侧胸腔DDP灌注化疗，后咳嗽症状改善。现为求系统治疗，由门诊拟“双乳癌术后肝肺转移“收入院。,第六页，共三十五页。,广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房,既往史：2004因子宫肌瘤行全子宫切除术。过敏史：无其它情况:月经初潮15岁，既往月经规律(gul)，痛经（+），血块（+），2004年行全子宫切除术。已婚育，G3P1A2，初产24岁，哺乳11个月，妹妹有乳腺癌病史，现健在，2005年配偶去世，心情抑郁，性格内向，否认吸烟饮酒史。,第七页，共三十五页。,广东省中医院乳腺科护理(hl)查房,体 格 检 查,专科情况：双乳缺如，双胸壁及左胸壁内上方各见一横行手术疤痕，愈合(yh)良好，左胸壁皮肤韧硬增厚，多个暗红色素沉着，右腋下见一平行于腋皱褶手术疤痕，愈合(yh)良好，双腋下及双锁骨上下窝均未触及明显淋巴结肿大。,第八页，共三十五页。,广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房,辅 助 检 查,2007年12月22日 左乳肿物切检查术后病理示：左乳浸润性导管癌，侵犯皮肤，免疫组化：ER(50%阳性)，PR(40%阳性)，cerb2（+）。2008年05月07日 术后病理示：左乳浸润性导管癌，部分区域为粘液癌，中度恶性，分化(fnhu)一般；左腋下淋巴结（6/7），右腋下淋巴结（0/17）；免疫组化：ER(30%阳性)，PR(-)，cerb2（-）。2010年03月18日 左胸壁结节切检查术后病理示：低分化腺癌，局部具有微乳头状癌形态。免疫组化：ER(70%阳性)，PR(40%阳性)，cerb2（+-）。2010年10月TPA:1.6ng/ml,CA125:46.3U/Ml,CA153正常。2011年01月 右乳术后病理：（右乳肿物）乳腺浸润性微乳头癌；（右乳头下钙化病灶）乳腺浸润性微乳头癌伴小灶粘液癌；（右乳肿物）浸润性癌大小：直径1.0cm；（右乳头下钙化病灶）浸润性癌大小：病灶大小未能评估；肿物数目：2个浸润性癌病灶；组织学分级：3级；免疫组化：雌激素受体:40%阳性；孕激素受体:20%阳性；,第九页，共三十五页。,辅助(fzh)检查,HER2/neu:阴性（积分1+）；Ki67：20%阳性；EMA:癌巢外缘阳性。（右乳腺体）镜下乳头及内上、内下、外上、外下象限可见癌细胞巢，细胞巢排列为乳头状，周围有裂隙；细胞核异型性明显，可见核分裂。（右乳腺体）乳头（真皮层）可见癌累及。乳腺内上、内下、外上、外下象限均可见癌侵犯。基底切缘、内侧切缘、外侧切缘、上切缘、下切缘均未见癌累及。2011年12月30日 左胸壁肿物病理：送检皮肤组织，真皮可见浸润性癌，结合病史，符合浸润性导管癌。免疫组化：雌激素受体:30%弱阳性；孕激素受体:20%阳性；HER2/neu:阴性（积分1+）；Ki67：30%阳性；CK7(+),CK20(-),GCDFP15(-)。2011年08月 CA125:2552.0U/mL,CA15-3:288.7 U/Ml,CEA:10.55 ng/mL，TPA:30.794 ng/mL。CT平扫+增强：1、双肺多发转移瘤；双侧胸壁转移瘤，其中(qzhng)右胸壁病灶侵犯胸骨体；纵隔、两侧肺门多发淋巴结转移，腹膜后多发小淋巴结；2、双侧胸腔积液（中大量）；3、肝内多发转移瘤；中度脂肪肝；4、颅脑CT平扫及增强未见明显转移性病灶存在，注意复查。,广东省中医院乳腺科护理(hl)查房,第十页，共三十五页。,广东省中医院乳腺科护理(hl)查房,入院(r yun)诊断,中医诊断(zhndun)：乳癌（岩）（气血两虚）西医诊断：乳腺恶性肿瘤 恶性肿瘤（双乳 癌并肝肺转移）,第十一页，共三十五页。,广东省中医院乳腺科护理(hl)查房,诊疗(zhnlio)经过,患者入院后完善相关检查进一步了解病情(bngqng)，9.25开始行GP方案化疗，（健择1800mg，d1、d8，顺铂30mg d3-5）。9.27诉咳嗽明显，偶见点状血丝，予一级护理，书面病重，行双侧胸腔穿刺引流，症状缓解。10.1出现3度骨髓抑制，予升白治疗。10.9欣粒生升白治疗，双侧胸腔DDP灌注化疗，10.10拔除右侧胸腔引流管，血小板低，予连续多日白介素-11（巨和粒）促进血小板生成。,第十二页，共三十五页。,护理(hl)问题,不舒适：咳嗽焦虑：与咳嗽、担心疾病的发展及预后有关自理能力下降不舒适：恶心、呕吐营养失调:低于机体需要量与呕吐，纳差，厌食有关。潜在的并发症：感染 皮肤完整性受损：手足综合征、肢体肿胀 知识缺乏：与缺乏有关治疗的知识有关有管道(gundo)脱落的危险,第十三页，共三十五页。,焦点(jiodin)问题,胸腔置管引流灌注化疗的护理GP方案化疗咳嗽(k su)的护理温习穴位,第十四页，共三十五页。,中医(zhngy)护理,饮食护理：患者属气血亏虚，化疗致脾胃虚弱，虚则补之，以益气养血为法，饮食宜益气健脾、补益肺肾、疏风宣肺之品如北芪当归煲瘦肉，淮山党参(dn cn)煲排骨，乌梅陈皮泡水代茶饮，桔梗川贝炖雪梨。中药封包外敷以温胃行气、降逆止呕。患者咳嗽，以穴位贴敷双肺俞、肾俞、脾俞等穴，以温肺健脾补肾。,第十五页，共三十五页。,1、胸腔引流置管操作方法：经B超定位后，根据其病情取坐位或半卧位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺洞巾，以2%利多卡因做浸润麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，与胸壁成直角缓慢进针，当注射器内有积液流出时再进针0.30.5cm，以保证穿刺针端口进入胸腔内。以左手固定穿刺针，右手将导丝经穿刺针内进入胸腔，拔出穿刺针，再将导管套在导丝上向前(xin qin)推进入胸腔至15cm，退出导丝留置导管，连接引流管及引流袋。最后用3M透明敷贴固定导管。,知识点一：胸腔置管引流灌注化疗(hu lio)的护理,第十六页，共三十五页。,2、胸腔灌注化疗(hu lio)方法,药物 根据患者情况制定化疗方案，一般采用阿霉素、顺铂、平阳霉素等，单用或联合应用，生物制剂一般采用高聚金葡素。给药前应尽可能引流至胸腔积液尽可能流尽，再注入药物,以保证(bozhng)疗效。注入前30min按医嘱应用格拉司琼等药物预防胃肠道反应。给药后注药后立即关闭引流管。鼓励并协助患者依左侧、右侧、半卧位等顺序变换体位,嘱患者变换体位时动作轻、柔、慢,每种体位持续510min,约24h,使药物均匀分布到整个胸腔,与胸膜广泛接触,提高疗效。一般夹管24h后再放管排液。如为多次重复给药,或药物毒副作用较大,则可适当缩短夹管时间。如胸腔积液仍较多,可行再次腔内注药治疗,直至胸腔积液基本控制。,第十七页，共三十五页。,3、术前护理(hl),心理护理(hl)医护人员在置管前向病人及家属讲解胸腔引流的重要性，对所用的材料，用途及置管的优点作详细的介绍，减轻病人的紧张心理，使其以良好的心态主动配合治疗。术前准备 指导患者穿刺过程中避免咳嗽及转动身体等，穿刺用物按使用顺序排列好,使术者方便拿取。以屏风遮挡患者,暴露穿刺部位。协助患者取正确体位以利于穿刺。,第十八页，共三十五页。,4、术中配合(pih),操作中动作准确、轻柔，并以温和的语言与患者交流。穿刺过程(guchng)中,安慰患者勿紧张,术中注意保暖。协助穿刺前定位、消毒。导管置入成功后协助用透明贴膜固定,并连接一次性引流袋，形成密闭的引流系统。同时严密观察患者的呼吸、脉搏、表情和脸色变化,认真听取患者主诉。若患者出现头晕、面色苍白、呼吸困难、出汗、心悸、剧烈胸痛、咳嗽等症状,立即停止穿刺,配合医生作相应处理。,第十九页，共三十五页。,5、术中并发症的观察(gunch)与护理,胸膜反应 表现为穿刺过程中突然出现头晕、出冷汗、面色苍白等。主要是胸膜受刺激引起迷走神经反射所致。因此,做好术前宣教,消除其紧张心理,增加营养,增强体质,准备好急救物品;术中协助患者保持正确的体位,高龄、体质较差者可选择半卧位进行,操作要轻柔。在穿刺过程中要严密观察病情,一旦出现上述情况立即报告医生暂停操作,立即给予吸氧、输液等处理,监测血压、心率等生命体征变化,待情况改善后继续(jx)完成操作。术中肺损伤 比较少见,但一旦发生后果较严重。表现为连续性咳嗽、咳泡沫痰或咯血,甚者可出现轻度气胸表现。术前要尽量镇咳平喘,术中保持体位固定,可选择胸水最厚的部位或B超引导下操作。一旦发生应提醒医生立即停止操作,给予吸氧等处理,并行胸部X线检查以排除气胸。如有气胸发生,应穿刺抽气或留置闭式引流管。,第二十页，共三十五页。,6、术后护理(hl),（1）一般护理饮食 高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化食物,必要时给予静脉补液或补充白蛋白等支持疗法。休息 嘱患者去枕侧卧休息23h,继续观察48h。鼓励患者轻咳、改变体位以及经常挤压引流管,尽可能使胸腔积液全部排出,24h引流量2000ml为宜,防止纵隔摆动和复张性肺水肿的发生。治疗(zhlio)期间患者应卧床休息,可减轻症状,也可降低心肌耗氧量,促进机体恢复。保持病室清洁、通风，每日用紫外线照射消毒1次。注