2022年医学专题—美国甲状腺学会2009年版分化型甲状腺癌指南解读(1).ppt

美国甲状腺学会（ATA）2009年版分化型甲状腺癌指南(zhnn)解读,哈尔滨医科大学附属第二(d r)医院石铁锋,第一页，共五十三页。,2,美国(mi u)和欧洲的甲状腺癌指南,1、美国甲状腺学会（ATA）指南（描述)甲状腺结节和分化型甲状腺癌：2009年，2006年，1996年 甲状腺髓样癌：2009年2、美国综合癌症网络（NCCN）指南：每年2个版本(路径(ljng)分化型甲状腺癌、髓样癌、未分化癌 最新版本：2010，V.13、欧洲甲状腺学会（ETA）分化型甲状腺癌处理共识：2006,第二页，共五十三页。,3,ATA 甲状腺结节和分化型甲癌诊治指南(09.11.11)已获美甲状腺学会（ATA）、美内分泌临床(ln chun)医师协会（AACE）、美内分泌学会（ACE）、英国头颈肿瘤学会（BAHNO）、内分泌协会（ES）、欧洲颌面外科协会（EACMFS）、欧洲核医学学会（EANM）、欧洲内分泌外科协会（ESES）、欧洲儿童内分泌学会（ESPE）、国际内分泌外科协会（IAES）、拉丁美洲甲状腺学协会（LATS）的接纳。但该指南与AACE、AAES、BTA、RCR、NCCN等学会组织的指南有某些冲突，这与缺少高质量的相关随机对照研究证据有关。,第三页，共五十三页。,4,世界上富碘地区(dq)的5%女性、1%男性可检出甲状腺结节，其中的5-15%为甲状腺癌。美国年新增甲癌37200例（2009），90%为分化型（ATA）。甲癌占恶性肿瘤1%，内分泌癌瘤首位（ETA）。美国甲癌年发病率从1973年的3.6/10万人，到2002年的8.7/10万人，增2.4倍；PTC从1988年到2002年增加了2.9倍，1cm的增49%，2cm增87%。这与颈部超声检查的应用，获得早期诊治有关（ATA）。,第四页，共五十三页。,5,ATA-2009年版甲状腺结节(ji ji)和分化型甲状腺癌处理指南,共80条推荐/建议（实际上超过80条）1、甲状腺结节(ji ji)指南-20条推荐 2、分化型甲状腺癌首次处理指南-22条推荐 3、分化型甲状癌的长期处理指南-38条推荐 4、未来研究的方向,第五页，共五十三页。,6,ATA指南证据推荐(tujin)级别,A-强烈建议B-建议C-建议D-不建议E-不建议F-强烈(qin li)不建议I-不建议也不反对,第六页，共五十三页。,7,解读(ji d)内容,一、分化(fnhu)型甲状腺癌-首次处理指南二、分化型甲状腺癌-长期处理指南,第七页，共五十三页。,8,一、分化型甲状腺癌-首次处理(chl)指南,1、DTC首次治疗的目标(mbio)（1）DTC的术前分期 1）颈部影像学 2）血清Tg（2）甲状腺手术 3）活检不能诊断的手术 4）活检诊为恶性的手术 5）淋巴结清扫 6）甲状腺全切除术（Completion Thyroidectomy),首次处理(chl)指南,第八页，共五十三页。,9,（7）术后分期系统-AJCC/UICC(8)术后残余甲状腺消融的作用、消融前准备、消融后的全身扫描(somio)2、DTC首次治疗后的多学科处理（9）TSH抑制治疗（10）外照射治疗（11）化学治疗,首次(shu c)处理指南,第九页，共五十三页。,10,1、颈部(jn b)影像学,（1）建议对活检发现恶性(xng)细胞、拟行甲状腺切除术的所有病人行对侧腺叶和包括中央区和侧颈区颈部淋巴结超声检查，对可疑恶性(xng)的淋巴结行超声引导下FNAC以明确性质。推荐等级：B（2）不推荐术前常规应用其他影像学检查方法（CT,MRI和 PET）。推荐等级：E,首次(shu c)处理指南,第十页，共五十三页。,11,2、血清(xuqng)Tg测定,不推荐术前常规(chnggu)测定血清Tg水平。推荐等级：E,首次处理(chl)指南,第十一页，共五十三页。,12,3、活检不能诊断、疑为乳头状癌或提示(tsh)为滤泡性肿 瘤时的手术,（1）对于孤立的、未能确诊的单一结节，若病人希望更局限的手术方式，推荐甲状腺腺叶切除术作为首次手术治疗方式。推荐等级：C（2）建议对以下(yxi)病人行全甲状腺切除术(Total Thyroidectomy)：结节4 cm、但未能确诊；活检时见到明显的不典型病理改变；活检报告疑为乳头状癌，且有甲状腺癌家族史或放射线暴露史。推荐等级：A,首次处理(chl)指南,第十二页，共五十三页。,13,（3）双侧未能确诊结节,或病人希望行双侧甲状腺切除术以避免对侧腺叶以后再行手术(shush)的风险，也应行全或近全甲状腺切除术。推荐等级：C,首次处理(chl)指南,第十三页，共五十三页。,14,4、活检诊为恶性(xng)时的手术,除非有手术禁忌症，肿瘤1 cm的甲状腺癌病人，首次外科治疗方式应为近全或全甲状腺切除术（near-total/total thyroidectomy)；对于肿瘤较小(1 cm)、低危、单一病灶、无头颈部照射(zhosh)史、临床和影像学上无淋巴结转移的腺体内乳头状癌，甲状腺腺叶切除术(thyroid lobectomy)可能已足够。推荐等级：A,首次(shu c)处理指南,第十四页，共五十三页。,15,5、淋巴结清扫(qngso),(1)临床有中央区或侧颈淋巴结转移的患者(hunzh)，行全甲状腺切除术时应行治疗性中央区（区淋巴结）清扫。推荐等级：B(2)临床无中央区淋巴结转移的甲状腺乳头状癌患者可行预防性中央区淋巴结清扫（同侧或双侧），特别是对于T3或 T4病例。推荐等级：C,首次(shu c)处理指南,第十五页，共五十三页。,16,(3)近全或全甲状腺切除术（不含预防性中央区淋巴结清扫），对于T1或T2病变、非侵袭性、临床淋巴结阴性的乳头状癌和大多数滤泡性癌可能是合适的。推荐等级：C(4)活检(hu jin)证实为侧颈淋巴结转移的病例应行治疗性侧颈淋巴结清扫术。推荐等级：B,首次处理(chl)指南,第十六页，共五十三页。,17,6、甲状腺全切除术（Completion thyroidectomy）,适应证：首次手术前若能取得病理即需行（而实际未行）全或近全甲状腺切除术的病人(bngrn)，这包括大多数甲状腺癌病人(bngrn)；肿瘤小(1 cm)、单病灶、腺体内病变、淋巴结阴性、低危肿瘤者除外。若临床淋巴结阳性应包括治疗性中央区淋巴结清扫。推荐等级：B,首次处理(chl)指南,第十七页，共五十三页。,18,用放射性碘行残余腺叶消融治疗被作为甲状腺全切除术的一种替代选择。这种方法是否可取得相似的长期效果尚不清楚。因此，不推荐常规应用放射性碘消融作为甲状腺全切除术的替代(tdi)。推荐等级：D,首次处理(chl)指南,第十八页，共五十三页。,19,7、AJCC/UICC TNM分期(fn q),由于其在预测肿瘤死亡率中的意义和在癌症登记中的作用，建议(jiny)对所有DTC病人行AJCC/UICC分期。也建议对DTC病人采用术后临床病理分期系统以提高预后预测的准确性和计划性随访的效率。推荐等级：B,首次(shu c)处理指南,第十九页，共五十三页。,ATA危险(wixin)分层,低危组：无局部或远处转移、肉眼见肿瘤已切除、肿瘤未侵犯邻近组织、非侵袭性组织亚型（高细胞、岛状、圆柱状细胞癌）、无血管侵犯、全身131I扫描甲状腺床外无摄取。中危组：肿瘤对甲状腺周围软组织微小浸润、颈部淋巴结转移、消融治疗(zhlio)后全身I131扫描发现甲状腺床外有摄取、有侵袭性组织学亚型或血管侵犯。高危组：肿瘤侵犯、肿瘤切除不全、远处转移、Tg水平和I131扫描结果不一致。,20,极低危险(wixin)组：T11cm、N0M0、无 甲状腺包膜 外侵犯 低危组：T11cm、N0M0、T2N0M0 高危组：T3、T4或N1、M1,20,ETA危险分层,首次处理指南,第二十页，共五十三页。,21,8、术后放射性碘消融(xiorng)的作用,（1）适应证：远处转移、腺体外侵犯、原发肿瘤4 cm。推荐(tujin)等级：A/B 淋巴结转移、局限于腺体内、直径1-4cm的原发灶；中至高危病人。推荐等级：C（2）不建议对单灶性、肿瘤1 cm且无高危特征的病人行放射性碘消融。推荐等级：E（3）不建议对所有病灶均1 cm的多灶性原发癌且无高危特征的病例行放射性碘消融。推荐等级：F,首次处理(chl)指南,第二十一页，共五十三页。,22,（4）行放射性碘治疗或检查的病人可通过LT4撤药2-3周、或LT3治疗2-4周后撤药2周，测量TSH(30mU/L)再确定检查治疗时机。放射性碘治疗后第2-3天可继续LT4治疗。推荐等级：B 高剂量131I治疗后25天，可行高灵敏度的碘全身扫描，以便发现先前遗漏的肿瘤(zhngli)病灶（ETA）。（5）残留甲状腺可在甲状腺素撤药后或者rhTSH刺激后施行消融。推荐等级：A,首次处理(chl)指南,第二十二页，共五十三页。,23,（6）当残留甲状腺范围不能通过手术记录或颈部超声确认，甲状腺床的治疗前扫描(somio)和/或测量可能是有用的。其结果可能改变治疗决策或RAI使用剂量。一般应用123I(1.53 mCi)或131I(13 mCi)行治疗前扫描，之后72小时之内进行治疗。推荐等级：C,首次(shu c)处理指南,第二十三页，共五十三页。,24,（7）最小剂量放射性碘(30100 mCi)可取得良好的残留甲状腺消融，尤其是对于低危组病人。推荐等级：B（8）微小病变残留或可疑残留，或组织学亚型更具侵袭性（高细胞、岛状、柱状细胞癌），则需更高剂量（100200 mCi）的治疗(zhlio)。推荐等级：C（9）建议对残余甲状腺行放射性碘消融的病人低碘饮食1-2 周，特别是对那些有高碘摄入的病人。推荐等级：B131I使用前需低碘饮食3周（ETA）。,首次处理(chl)指南,第二十四页，共五十三页。,25,（10）建议残余甲状腺放射性碘消融治疗(zhlio)后行扫描检查，一般在治疗(zhlio)后2-10天完成。推荐等级：B,首次处理(chl)指南,第二十五页，共五十三页。,26,9、TSH抑制(yzh)治疗,建议对高危组和中危组甲状腺癌病人(bngrn)，首次TSH抑制至0.1mU/L以下，而对于低危组病人，将TSH维持在或稍低于正常下限(0.10.5mU/L)是合适的。这同样适用于未行残余甲状腺消融的低危病人。推荐等级：BETA低危组复发危险低（1%），TSH抑制在0.11.0mu/L。,首次处理(chl)指南,第二十六页，共五十三页。,27,10、外照射(zhosh)治疗,年龄大于45岁，手术见肉眼可见的腺体外侵犯、高度存在(cnzi)微小病灶残留可能、有肉眼可见肿瘤残留、进一步外科治疗有困难、RAI可能无效的病人，应考虑使用外照射治疗。外照射和RAI治疗的顺序依残留病变的体积和肿瘤对RAI反应而定。推荐等级：B,首次(shu c)处理指南,第二十七页，共五十三页。,28,11、化疗(hu lio),在DTC病人中，常规的辅助性化学治疗无效(wxio)。推荐等级：F,首次(shu c)处理指南,第二十八页，共五十三页。,29,二、分化型甲状腺癌-长期处理(chl)指南,1、术后长期随访的合适方法（1）Tg测定（2）全身碘扫描、超声和其他影像学检查(jinch)（3）TSH抑制治疗2、转移病灶的处理（4）区域转移灶的手术（5）上呼吸消化道侵犯的手术（6）局部或远处转移灶的RAI（7-11）其他器官转移的处理3、（12）RAI治疗后并发症的处理4、（13）Tg阳性、RAI扫描阴性病人的处理,长期处理(chl)指南,第二十九页，共五十三页。,30,1、术后长期(chngq)随访-Tg测定的作用,应用免疫测量法每6-12月测定Tg（CRM-457校准）。（1）行全或近全甲状腺切除术的DTC病人，随访中应在同样的实验室、采用(ciyng)同样的方法测定血清Tg。每次测定Tg时应同时定量检测Tg抗体。推荐等级：A（2）小于全甲状腺切除的DTC病人和行全甲状腺切除但未行RAI消融的病人，在随访中应