2022年医学专题—罗主任-冠脉搭桥手术的.(1).ppt

一、背景(bijng)介绍,第一页，共五十五页。,（一）冠状动脉旁路移植术Alexis carrel(1872-1944)犬身上进行的主动脉冠状动脉吻合1912年获诺贝尔医学奖 20世纪(shj)30年代.Beck术式,第二页，共五十五页。,1946年加拿大Vineberg 第一例 1MA心肌植入术1953年John Gibhon 建立了可用于临床的CPB技术(jsh)1958年MASON 发明了选择性冠状动脉造影术,第三页，共五十五页。,1958年William Longmire 临床首次应用IMA与右冠状动脉吻合1962年David SabisTon 第一次采用(ciyng)SVG吻合于升主动脉及冠状动脉之间1964年Edward Garrett 使用SVG在升主动脉与左前降支吻合，8年后随访存活，被认为第一例临床成功吻合,第四页，共五十五页。,1964年Kolessov 第一次成功将LIMA与钝缘支吻合，次年将IMA与左前降支端侧吻合，术后存活17年Favaloro1967年 将SVG在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸1968年 完成急诊(jzhn)CABG，CABG合并辨膜置换，CABG合并室壁瘤切除,第五页，共五十五页。,Favaloro1969年 手头已积累了当时世界(shji)最多的CABG例数（570例）1970年 在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，Favaloro与另一位IMA搭桥的先驱者Kolessov，在会上推广了他们的成就,第六页，共五十五页。,20世纪70年代(nindi)初期的常规CABG20世纪70年代后期的常规CABG Kirklin研究组结果,第七页，共五十五页。,Loop对1971-1979年10年内CABG血管搭桥，随机对照研究证实IMA是最好的移植材料(cilio)，同时对其他动脉材料的研究也在进行中 脾动脉（Mueller 1973)挠动脉（Carpentier 1973）胃网膜右动脉（Edwards 1974)肋间动脉（Hartman 1990）腹壁下动脉（Mills 1991）,第八页，共五十五页。,（二）内科经皮冠脉治疗后来居上 1977年 Gruentzing在瑞士苏黎世成功完成了世界首例PTCA，开创冠心介入治疗新纪元1987年 Sigwart首次将冠状动脉(gunzhung-dngmi)内支架植入术（PCI）应用于临床CABG与DES（药物缓释支架）对比评价Hannan 新英格兰医学杂志SYNTAX研究,第九页，共五十五页。,二、克里夫兰临床评分系统(xtng)简介,第十页，共五十五页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分,第十一页，共五十五页。,三、相关(xinggun)危险因素的解析,第十二页，共五十五页。,1、年龄(ninlng)65岁至74岁：1分 75岁以上：2分,第十三页，共五十五页。,图2：CABG各年龄组的手术(shush)病死率数据来源于Hannan et al.Am Heart J.1994;128:1184-91(21),第十四页，共五十五页。,该组患者中,左主干病变、多支病变、左室功能不全常见往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不全等多种疾病术中或术后心肌梗死，低心排结合(jih)症、脑卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行Off-Pump术,第十五页，共五十五页。,2、急诊：6分 急诊手术包括急性心肌梗死内科治疗效果不佳者PTCA、PCI产生(chnshng)冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急性缺血者急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）,第十六页，共五十五页。,亚急诊手术包括不稳定(wndng)心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定(wndng)性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定(wndng)，极易在短时间内发生急性心肌梗死左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高心肌梗死后心绞痛亚急诊在等待期间随时会演变成急诊,第十七页，共五十五页。,Braxton等比较了116名心肌梗死6周内手术的患者和255名没有前期心肌梗死的患者心梗后不到48小时手术的6名患者病死率最高（50%）心肌梗死后3-42天手术的52名患者病死率为7.7%更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为2%-3%总之，急性期患者CABG的风险是稳定期心绞痛患者CABG的数倍对于老年患者。只要(zhyo)血压稳得住，尽量选择Off-Pump,第十八页，共五十五页。,3、严重(ynzhng)的左心室功能不全：3分,左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病 死率的重要指标（EF值低和临床心衰）在CASS（冠状动脉手术研究）注册(zhc)的一组单独行 CABG的6630例患者中 平均手术病死率为2.3%EF值0.50者的1.9%EF值0.19者的6.7%,第十九页，共五十五页。,有报道显示EF值0.35者手术病死率为6.6%EF值0.50者为2.6%与EF值0.40者相比，EF值0.20者和在0.20-0.39之间者分别有高达3.4倍和1.5倍的手术病死率近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关(yugun)Off-Pump能使该类患者受益,第二十页，共五十五页。,4、存在主动脉辨狭窄：1分冠心病合并主动脉辨病变(bngbin)的患者大多数年龄在50岁以上这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭,第二十一页，共五十五页。,左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后，由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用正性肌力(j l)药物，严重者可行主动脉内球囊反博（IABP）,第二十二页，共五十五页。,5、存在二尖辨关闭不全:3分急性心肌梗死后早期约有13%-26%病例(bngl)合并二尖辨关闭不全，多为轻到中度，仅3%-4%为重度病变急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全,第二十三页，共五十五页。,急性心肌梗死后乳头肌断裂病人90%都可在一周内死亡(swng)中到重度二尖办关闭不全1个月内死亡率为24%外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施,第二十四页，共五十五页。,心梗后导致急性(jxng)和慢性二尖辨关闭不全早期手术死亡率都较高，分别为15%-56%和10%-23%左右急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往往较大，手术死亡率也较高,第二十五页，共五十五页。,常见的死亡原因是低心排左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤冬眠(dngmin)心肌：恢复需要一定的时间右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能衰竭,第二十六页，共五十五页。,6、做过心血管外科手术：2分Lytle等报道一组4000例首次CABG的病例，需Re-CABG发生率分别为5年3%10年10%20年25%90%以上患者是由于先前的桥发生(fshng)狭窄或闭塞，主要是静脉桥为主,第二十七页，共五十五页。,Salomon及Levy等分别(fnbi)报道了大宗Re-CABG病例的近期死亡率为6.9%-11.4%，最普遍的数字为7%左右，主要原因是围手术期新近心肌梗死（PMI）占围术期死亡的67%年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退,第二十八页，共五十五页。,女性：60岁以上病例中差异明显二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌梗死(xn j n s)的发作,第二十九页，共五十五页。,下列情况可考虑Off-Pump合并(hbng)肾功能不全弥慢性脑血管和周围血管病变升主动脉严重钙化合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）,第三十页，共五十五页。,7、做过心脏操作：3分PTCA：PTCA失败后发生(fshng)急性冠状动脉闭塞时，急诊CABG越早越好目前由于冠脉内支架（PCI）的广泛应用，需要急诊搭桥病例越来越少,第三十一页，共五十五页。,8、糖尿病正在接受药物治疗:1分冠状动脉病变更为广泛，小血管(xugun)受累更大糖尿病患者CABG术后30天病死率为6.7%，到2年的病死率为7.8%非糖尿病患者分别为3%和3.6%,第三十二页，共五十五页。,研究显示：相对于药物治疗或PTCA、PCI，冠脉搭桥(d qio)手术能提供更好的生存机会如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应控制血糖恢复正常后手术为宜对于老龄糖尿病患者，Off-Pump效果较好,第三十三页，共五十五页。,9、COPD正在接受药物治疗:2分Cohen对37名接受CABG的COPD患者和37名无COPD患者进行了比较发现 COPD组术前房性和室性心律失常发生率明显增高 术后滞留(zhli)于ICU的时间更长，气管插管时间长，2次插管几 率高,第三十四页，共五十五页。,术后房、室性心律失常多并发症多，住院(zh yun)时间是对照组的2倍术后16个月，5名COPD患者因心律失常死亡,第三十五页，共五十五页。,研究认为:临床COPD是影响术后并发症发生率和病死率的显著因素术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染(gnrn)，应用支气管扩张剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现老年合并COPD患者尽量选择Off-Pump,第三十六页，共五十五页。,10、脑血管疾病：1分近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟4周或更长时间进行手术体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相关，有脑血管疾病患者强调尽量(jnling)缩短CPB时间高龄合并脑血管疾病患者，可选择Off-Pump,第三十七页，共五十五页。,11、血清(xuqng)肌酐1.6mg-1.8mg/dl 1分 血清肌酐1.9mg/dl 4分,第三十八页，共五十五页。,术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生率为16，（无肌酐增高患者为1.1）。常见原因 CPB期间出现低压(dy)灌 肾脏血流自身调节功能丧失 CPB后炎性介质的释放 使用肾毒性药物 血细胞的破坏 停机后低心排,第三十九页，共五十五页。,一项研究调查了42773例CABG或瓣膜手术病人发现 460例（1.07%）患者术后有急性肾衰需透析治疗 死亡率高达63.7%，而未罹患者病死率只有(zhyu)4.3%术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关 的独立的因素,第四十页，共五十五页。,有研究表明年龄超过70岁,血清肌肝水平大于或等于2.6mg/dl患者,CABG术后需要长期透析治疗的风险极高，应尽量选用其他(qt)治疗冠状动脉病患的方法血清肌肝1.6mg/dl，尽量选择Off-Pump,第四十一页，共五十五页。,四、Off-Pump与On-Pump CABG术后效果(xiogu)比较,第四十二页，共五十五页。,1、主要心脏并发症和死亡率Van Dijk和Nathoe等收集(shuj)低风险患者139例行On-Pump，142例为Off-Pump进行对照术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者 On-pump组为90.6%，Off-punp组为88.0%，差异无统计学意义,第四十三页，共五十五页。,Angelini也收集两组低风险患者进行(jnxng)对照 on-pump和off-pump术后24个月无死亡率及心脏并发症的比例分别为78%和84%，结果显示其差异无统计学意义 以上两项研究结果认为Off-Pump和On-Pump在 低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上无显著差异,第四十四页，共五十五页。,Plomondon等收集包括高风险患者680例 off-pump患者与1733例 on-pump患