2022年医学专题—系统性血管炎zxc(1).ppt

风湿(fn sh)免疫性疾病选修课,温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科朱小春、孙莉、陈丹、张挺、夏晓茹、周艳、王晓冰、陈培荣、李永吉,第一页，共七十一页。,风湿(fn sh)免疫科好科室！,风湿免疫科医师严重缺乏，风湿病学研究生就业比较容易三甲医院需要设风湿免疫科国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立风湿病学硕导少、博导更少我科研究生的分配情况（医院定编；绩效(j xio)工资）,第二页，共七十一页。,风湿(fn sh)免疫科的优势：医疗风险较少；很少有传染病；病种多、疑难病多，有挑战性；风湿病病人多；学术进展快，需研究的内容多；学习交流机会多；小科室，医师少我院风湿免疫科的规模：现在：病床18张，门诊2间；医师10位新院：病床49张，门诊8-10间；医师需15-17位本选修课对考研有帮助,风湿(fn sh)免疫科好科室！,第三页，共七十一页。,2023/6/20,温医附一院风湿(fn sh)免疫科,4,第四页，共七十一页。,选修课的内容(nirng),脊柱关节炎干燥(gnzo)综合征炎症性肌病成人斯蒂尔病系统性硬化病、MCTD、OCTD系统性血管炎-1：TA、PAN、BD系统性血管炎-2：WG、MPA、CSS）,抗磷脂(ln zh)综合征，自免疫性肝病骨关节炎纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、脂膜炎、复发性多软骨炎除外：风湿病总论、SLE、RA；晶体关节病（痛风）,第五页，共七十一页。,病例(bngl)：韩xx，M/41Y,发热、咳嗽、痰中带血，伴乏力、体重下降 1个月胸片及CT发现双肺多发性结节和空洞疑诊“肺结核”，予抗结核治疗无效；怀疑(huiy)“肺癌”或“肺多发转移癌”准备手术治疗发现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常血清C-ANCA阳性，抗PR3抗体阳性,温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科,2023/6/20,6,韦格纳肉芽肿Wegeners GranulomatosisWG,第六页，共七十一页。,系统性血管炎（1）,温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科朱小春,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,2023/6/20,7,系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一组以血管的炎症与坏死(hui s)为主要病理改变的炎性疾病,第七页，共七十一页。,血管炎的分类(fn li),温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科,多发性大动脉炎；巨细胞动脉炎,结节性多动脉炎；川崎病,Wegeners肉芽肿Churg-Strauss综合征显微镜下多血管炎,大血管(xugun)血管(xugun)炎,中等大小血管血管炎,小血管血管炎,过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎,2023/6/20,8,第八页，共七十一页。,FIGURE 2-VESSEL SIZES AND TYPICAL AV INVOLVMEN,2023/6/20,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,9,白塞病：可累及(lij)大中小血管，但以小血管为主,第九页，共七十一页。,2023/6/20,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,10,FIGURE 3-VASCULITIDES VERSUS VESSEL SIZES,第十页，共七十一页。,小血管炎分类(fn li),2023/6/20,温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科,11,第十一页，共七十一页。,ANCA相关(xinggun)血管炎,显微镜下多血管炎（Microscopic Polyangitis,MPA）韦格纳肉芽肿（Wegeners Granulomatosis,WG）变性性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss Syndrome,CSS）这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性，因此(ync)三者被归为一类,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,2023/6/20,12,第十二页，共七十一页。,ANCA（抗中性(zhngxng)粒细胞胞浆抗体）,Antineutrophil Cytoplasmic Antibody，ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体(kngt)：是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体(kngt)ANCA抗体：临床测定IgG型（IgG1、IgG2、IgG3、IgG4）；没有测IgM和IgA型ANCA分型：核周型(p-ANCA)：主要靶抗原为髓过氧化酶MPO（MPO-pANCA）细胞浆型(c-ANCA)：主要靶抗原为蛋白酶PR-3（PR3-cANCA）,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,2023/6/20,13,第十三页，共七十一页。,中性(zhngxng)粒细胞中的ANCA抗原,ANCA抗原(kngyun)：,2023/6/20,温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科,14,第十四页，共七十一页。,2023/6/20,温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科,15,中性(zhngxng)粒细胞,第十五页，共七十一页。,蛋白酶3（PR3）,2023/6/20,温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科,16,蛋白酶3：PR3存在于中性粒细胞和单核细胞的嗜天青颗粒中，炎症反应时出现脱颗粒反应。PR3的作用：消化降解弹力蛋白消化降解细胞外基质：如纤粘连蛋白、胶原、层粘连蛋白促进(cjn)中性粒细胞迁移通过基底膜消化吞噬到中性粒细胞内的微生物,第十六页，共七十一页。,髓过氧化物(u yn hu w)酶（MPO）,MPO在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量(hnling)最丰富MPO的作用：MPO催化过氧化氢（H2O2）和卤素（Cl-）反应产生次氯酸（在中性粒细胞中）氧爆炸或产生超氧阴离子杀死吞噬微生物MPO在高温、酸性、还原剂等条件下丧失抗原决定簇（不易产生抗体）,2023/6/20,温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科,17,第十七页，共七十一页。,ANCA检测(jin c)方法,免疫荧光法（IIF）cANCApANCA抗原(kngyun)特异性ELISA法抗PR3抗体抗MPO抗体,温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科,2023/6/20,18,第十八页，共七十一页。,ANCA测定(cdng)：免疫荧光法,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,2023/6/20,19,第十九页，共七十一页。,ANCA分类及相关(xinggun)疾病,2023/6/20,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,20,第二十页，共七十一页。,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,2023/6/20,21,第二十一页，共七十一页。,显微镜下多血管炎,Microscopic Polyangitis,MPA,2023/6/20,温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科,22,第二十二页，共七十一页。,定义(dngy)和流行病学,显微镜下血管炎（MPA）：是一种系统性、坏死性、非肉芽肿性、抗中性粒细胞胞浆抗体相关的寡免疫复合物小血管炎流行病学：发病率1-3/10万；发病年龄(ninlng)40-50岁最常见；男：女1.8：1,2023/6/20,温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科,23,第二十三页，共七十一页。,病 理,受累部位：小动脉、微小动脉、毛细血管、微静脉受累为主，也可有中动脉受累主要表现：局灶性坏死性全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多种细胞浸润肾脏病理：坏死性新月体肾小球肾炎(shn yn)，无免疫复合物沉积肺病理：肺毛细血管炎，纤维化，无或极少免疫复合物,2023/6/20,温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科,24,第二十四页，共七十一页。,温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科,2023/6/20,25,第二十五页，共七十一页。,MPA临床表现,2023/6/20,温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科,26,第二十六页，共七十一页。,临床表现,起病形式：急性起病（RPGN、肺大出血）；非常隐匿起病数年最常受累(shu li)脏器：皮肤肺肾全身症状：发热、乏力、关节肿痛、食欲减退和体重下降皮肤：各种皮疹（紫癜、可触及充血性斑丘疹；网状青斑、溃疡、坏死、荨麻疹等）肾脏受累：急性肾小球肾炎的表现镜下血尿、红细胞管型、蛋白尿、高血压、急性肾功能不全,2023/6/20,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,27,第二十七页，共七十一页。,临床表现,肺脏受累：肺泡壁毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。表现为呼吸窘迫、咳嗽、咯血、哮喘；肺部啰音。影像学可见肺浸润影，结节影，肺间质纤维化。神经系统：多发性（外周）神经炎；中枢神经受累消化系统：肠系膜血管炎；胃肠道出血；胰腺炎心血管系统：高血压、心梗、心包炎其他：中耳炎；听力(tngl)下降；眼葡萄膜炎、鼻窦炎、睾丸炎等,2023/6/20,温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科,28,第二十八页，共七十一页。,实验室检查(jinch),血常规：贫血；白细胞增高(znggo)；血小板增高(znggo)尿常规：镜下血尿、各种管型尿、蛋白尿肾功能：血肌酐升高、内生肌酐清除率下降急性时相反应蛋白：血沉；C反应蛋白ANCA阳性：80%ANCA阳性，其中60%抗原是MPO（MPO-ANCA，pANCA）。pANCA是MPA诊断、监测疾病活动、预测复发的指标、其滴度与血管炎活度有关）；少部分c-ANCA阳性其他：ACL阳性；ANA阳性；RF阳性,2023/6/20,温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科,29,第二十九页，共七十一页。,MPA诊断(zhndun)依据,中老年男性多见非特异症状：发热、疲乏、皮疹、关节痛、体重下降等肾脏：血尿(xu nio)、蛋白尿、急进性肾功能不全肺脏：咳嗽、咳血痰/出血；肺出血-肾炎综合征其他脏器：胃肠道、心脏、眼耳、外周神经等病理：肺毛细血管炎；坏死性寡免疫型新月体肾炎；皮肤白细胞破碎性血管炎ANCA 阳性：MPOANCA（p-ANCA）,温州医学院附属(fsh)第一医院风湿免疫科,2023/6/20,30,第三十页，共七十一页。,鉴别(jinbi)诊断,结节性多动脉炎：变应性内芽肿性血管炎：韦格纳肉芽肿：肺出血肾炎综合征：表现肺出血和急进性肾炎；抗肾小球基底膜抗体阳性；肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积(chnj)狼疮性肾炎：SLE表现；肾病理可见各种免疫复合物沉积,2023/6/20,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,31,第三十一页，共七十一页。,MPA的治疗(zhlio),MPA分3个阶段治疗：第一阶段为诱导缓解；第二阶段为维持缓解（中等量GC；CTX一年）；第三阶段为治疗复发（SMZco）糖皮质激素(GC)：泼尼松1 mg/kg/d冲击，病情缓解（4-8周）后逐渐(zhjin)减量，疗程2年免疫抑制剂：环磷酰胺（冲击）1次/月6月1次/3月，疗程1-2年其他免疫抑制剂：MMF、MTX、AZA,2023/6/20,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,32,第三十二页，共七十一页。,MPA的治疗(zhlio),大剂量静脉免疫球蛋白：CTX疗效不佳者血浆置换/特异性免疫吸附：危重、肺大出血患者生物制剂：抗TNF，抗CD20暴发性MPA治疗：GC和CTX联合冲击，血浆置换MPA复发的治疗：适当增加(zngji)GC剂量；血浆置换透析和移植：终未期肾病其他：高血 压者用ACEI或ARB,2023/6/20,温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科,33,第三十三页，共七十一页。,MPA的预后(yhu),90%改善；75%完全缓解；30%在1-2年后复发(f f)2年生生率75%；5年生存率为74%死亡原因：感染；肾衰竭；肺出血疾病过程中应密切监测ESR、ANCA,2023/6/20,温州医学院附属第一医院(yyun)风湿免疫科,34,第三十四页，共七十一页。,韦格纳肉芽肿,Wegeners Granulomatosis,WG,2023/6/20,温州医学院附属第一(dy)医院风湿免疫科,35,第三十五页