2022年医学专题—糖皮质激素在疼痛科的应用(1).ppt

二、合理(hl)应用糖皮质激素,熟悉相关(xinggun)药理知识准确选择适应症慎重控制禁忌症正确选择药物、剂量及给药途径应用注意事项,第一页，共四十八页。,（一）熟悉(shx)相关的药理知识,熟悉GCS相关药理知识是合理(hl)应用GCS的基础,1、肾上腺皮质的结构与 分泌2、GCS的药理作用3、GCS的构效关系(gun x)4、GCS分泌的调节5、GCS的不良反应,第二页，共四十八页。,1.肾上腺皮质的结构(jigu)及分泌,束状带：GCS/氢化考的松,球状带：盐皮质激素/醛固酮,网状带：性激素,第三页，共四十八页。,2.GCS的药理作用,调节三大营养物质代谢的生理作用参与(cny)人体应激和防御反应，与疼痛临床关系密切,第四页，共四十八页。,2.GCS的药理作用,（1）抗炎止痛作用（2）抗免疫作用（3）对机体(jt)物质代谢的影响（4）增强机体应激机能（5）抗内毒素作用,第五页，共四十八页。,2.GCS的药理作用,（6）抗休克作用（7）对中枢神经(zhngshshnjng)系统的作用（8）对血液及造血系统的影响（9）退热作用,第六页，共四十八页。,2.GCS的不良反应（1）长期(chngq)大量应用可引起：,1）类肾上腺皮质功能亢进综合征（医 源性Cushing综合征）2）诱发或加重感染3）消化系统并发症4）心血管系统(xtng)并发症5）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症,第七页，共四十八页。,2.GCS的不良反应（1）长期大量应用(yngyng)可引起：,6）眼部并发症7）长期全身或硬膜外应用GCS可导致 难治的硬膜外脂质沉着(chnzhu)8）其他不良反应,第八页，共四十八页。,2.GCS的不良反应（2）停药反应(fnyng),1）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）2）反跳现象：突然(trn)停药或减量过快，原 有症状可迅速出现或加重3）成瘾反应：减量太快或突然停药可引 起,第九页，共四十八页。,（二）正确选择适应症 明确病因(bngyn)病理,准确选择适应症 最大限度发挥GCS的治疗作用(zuyng)最大限度避免不良反应的 关键！,第十页，共四十八页。,1.软组织或骨关节等无菌性炎症引起(ynq)的疼痛,肌筋膜综合征腰3横突综合征臀上皮神经炎脊神经后支卡压综合征小关节(gunji)紊乱综合征脊神经根炎颈2横突综合征枕神经炎,落枕(lo zhn)颈椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝关节炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等,第十一页，共四十八页。,2.肌肉韧带劳损：慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积并致无菌性炎症。GCS局部注射可取得良好效果。3.炎症或创伤后遗症状：恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之产生的钙盐沉积，造成(zo chn)肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障碍。GCS可有效减轻粘连及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙瘩等后遗症的发生。,第十二页，共四十八页。,4.复杂性区域(qy)疼痛综合征（CRPS）,复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome）原称反射交感性营养不良(Reflex Sympathetic Dystrophy RSD)CRPS的治疗非常棘手，GCS的应用为本病的治疗带来一线曙光。其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。早期应用GCS，可以明显地减轻炎症反应，及时减量维持，缓慢停药。美国麻省总医院把GCS作为(zuwi)CRPS的常规治疗用药，并强调早期应用。,第十三页，共四十八页。,5.癌痛：骨转移痛脊髓压迫症神经丛病变淋巴性水肿引起的疼痛肝肿大引起的疼痛部分(b fen)原发性肿瘤引起的疼痛,6.风湿病引起(ynq)的疼痛：类风湿性关节炎强直性性脊柱炎结节性动脉周围炎多发性肌炎皮肌炎风湿性肌痛,第十四页，共四十八页。,7.非疼痛(tngtng)性病症,下述病症本无疼痛，但可作为合并症出现在疼痛病人中：过敏性疾病 休克 严重急性感染(gnrn)血液病 急性肾上腺皮质功能减退症,第十五页，共四十八页。,（三）禁忌症,GCS对人体存在有利与不利的作用,适应症与禁忌症并存时，应全面分析(fnx)，慎重决定,第十六页，共四十八页。,GCS应用(yngyng)禁忌症,有严重的精神病和癫痫病史者活动性溃疡病，近期胃肠手术史抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌(mjn)感染等肾上腺皮质功能亢进症骨质疏松症,第十七页，共四十八页。,GCS应用(yngyng)禁忌症,中度以上的糖尿病严重的高血压妊娠初期与产褥期骨折与创伤修复(xif)期角膜溃疡,第十八页，共四十八页。,（四）正确(zhngqu)选择药物制剂、用量及给药途径,选择正确(zhngqu)的制剂用量和途径事半功倍,第十九页，共四十八页。,糖皮质激素的应用(yngyng)途径,全身应用(yngyng)：（1）口服（2）肌肉注射及静脉注射局部应用：（3）敏感点注射（4）关节腔注射（5）硬膜外腔注射,第二十页，共四十八页。,得宝松药理(yol)特点,得宝松是倍他米松磷酸钠2mg与二丙酸倍他米松5mg组成(z chn)的复方制剂。抗炎作用强，起效迅速，作用持久。单次用量少，对水盐代谢和HPA轴影响小。副作用小，依从性好,第二十一页，共四十八页。,常用(chn yn)消炎镇痛液配方,常规容量（单元(dnyun)）2%利多卡因 100mg 5ml 复方倍他米松 7mg 1ml 维生素B6 200mg 4ml 维生素B12 1mg 2ml 生理盐水 至 20ml,第二十二页，共四十八页。,常用消炎镇痛(zhn tn)液配方,小容量 2%利多卡因 40mg 2ml 复方(ffng)倍他米松 7mg 1ml 生理盐水 至 5ml,第二十三页，共四十八页。,常用(chn yn)注射部位,颅神经：三叉神经、舌咽神经脊神经：根、干及周围神经关节(gunji)腔激痛点硬膜外隙介入治疗,第二十四页，共四十八页。,神经(shnjng)根炎的治疗方法,硬膜外腔激素(j s)注射 Epidural steorid injection,ESI,第二十五页，共四十八页。,硬膜外注射(zhsh)皮质类固醇,使药物直接作用于病变神经根部位抑制前列腺素等炎性物质的生成抑制受损感觉神经异常放电改善损伤神经根的血流量作用于神经膜，阻断脂质过氧化稳定细胞膜Ca2+通道，促进(cjn)Ca2+外移，减轻Ca2+超载后所引发的一系列有害反应,第二十六页，共四十八页。,ESI适应症,主要适应症是神经(shnjng)根病变引起的疼痛,Stephen E,et al.Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids.Anesthesiology 1999;91:193741.Abram SE:Epidural steroid injections for the treatment of lumbosacral radiculopathy.J Back Musculoskeletal Rehabil 1997;8:13549.Rowlingson JC:Epidural steroids.Do they have a place in pain management?Am Pain Soc J 1994;3:207.,第二十七页，共四十八页。,ESI 的指征,神经根炎引起的根性痛(Radiculopathy)轴性痛(Axial pain)腰椎管狭窄(xizhi)(Lumbar stenosis)脊柱术后神经病理性疼痛带状疱疹神经损伤Severe neuropathic pain associated with cancer,第二十八页，共四十八页。,ESI制剂(zhj)的选择,可溶解的皮质类固醇制剂有以下特点可迅速从椎管清除在动物鞘内注射时可导致节段性痛觉过敏(gumn)ESI不宜选用可溶解的皮质类固醇制剂皮质类固醇混悬液制剂不易溶解，病变部位停留时间长、延长镇痛作用时间、安全有效,Stephen E,et al.Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids.Anesthesiology 1999;91:193741.,第二十九页，共四十八页。,ESI注射剂量和用药(yn yo)方案,ESI理想的药物剂量尚未确定 临床最常用的ESI用药方案(fng n)糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药+Vit B12单纯糖皮质激素(例如：得宝松）,Robert Cluff,et al.The Technical Aspects of Epidural Steroid Injections:A National Survey.Anesth Analg 2002;95:4038.,第三十页，共四十八页。,ESI操作步骤,试探量：先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的可能5分钟内若无运动神经阻滞，方可注入皮质类固醇制剂(zhj)1015分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处 影像学定位,Stephen E,et al.Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids.Anesthesiology 1999;91:193741.,第三十一页，共四十八页。,ESI的疗程(liochng),治疗前就患者的疼痛(tngtng)程度进行评估，包括以下指标：能坐多长时间行走的距离弯腰的程度引起疼痛时抬腿高度等等,Stephen E,et al.Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids.Anesthesiology 1999;91:193741.,第三十二页，共四十八页。,ESI的疗程(liochng)和容量,The timeprotocol for epidural delivery was suggested in 19992周一次如果症状缓解无效考虑其他(qt)治疗方法完全缓解停止治疗，密切2-4周随访Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids.Anesthesiology 1999;91:193742.10ml的糖皮质激素+局麻药6ml造影剂可以从骶部扩散到L1Extradural corticosteroid infiltration:a follow-up study of 50 cases.Ann Phys Med 1967;9:228.,第三十三页，共四十八页。,ESI成功率,成功率高的病变有急性神经根痛椎间盘突出(t ch)神经根新发病变加重的慢性背痛,Rozenberg S,Dubourg G,Khalifa P,et al.Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica.Rev Rhum Engl Ed 1999;66:7985.Koes B,Scholten R,Mens J,Bouter LM.Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica:a systematic review of randomized clinical trials.Pain 1995;63:27988.,第三十四页，共四十八页。,影响ESI成功(chnggng)的因素,ESI成功率低的患者有背部手术史者症状长期存在者椎管狭窄，特别(tbi)是以神经性跛行为主要症状者,Rozenberg S,Dubourg G,Khalifa P,et al.Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica.Rev Rhum Engl Ed 1999;66:79