2022年医学专题—糖尿病和冠心病(1).ppt

,第一页，共三十九页。,糖尿病冠心病治疗(zhlio),第二页，共三十九页。,目录(ml),冠心病的概念、症状表现、就诊、相关检查、用药、预防糖尿病与冠心病、临床表现糖尿病冠心病可能同源糖尿病和冠心病具有相同风险 糖尿病具有高度的心血管危险(wixin)糖尿病容易合并冠心病及其特点糖尿病合并冠心病的一般治疗冠心病患者要加强心理的自我调整,第三页，共三十九页。,冠心病的概念(ginin),冠状动脉性心脏病简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起(ynq)的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病。冠心病是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病。,第四页，共三十九页。,冠心病症状(zhngzhung)表现,所属部位：胸部冠心病症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂及胃部。冠心病跟心绞痛不一样，即使你停止运动，或在紧张情绪消失后，它还会存在。冠心病发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。症状体征：猝死 心律失常 心力衰竭 高血压 心悸 呼吸异常 胸痛(xin tn)心脏杂音 心脏震颤,第五页，共三十九页。,就诊(ji zhn)、相关检查、用药,就诊科室：心血管内科(nik)、老年科身体检查：动态心电图、心电图疾病用药：阿托伐他汀钙片、心脑康胶囊、宁心宝胶囊、龙芪溶栓胶囊(肠溶)、地奥脂必妥片,第六页，共三十九页。,预防(yfng),1、合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。2、生活要有规律，避免(bmin)过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。,第七页，共三十九页。,3、保持适当的体育锻炼活动，增强体质。4、不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪(qng x)激动，血压升高。5、积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。,第八页，共三十九页。,、预防冠心病应积极降压。下列病人达标血压应为13080mmHg 包括：糖尿病、慢性肾病、冠心病(CAD)等危状态、颈动脉病(颈动脉杂音、超声或血管造影证实有颈动脉异常)、周围动脉病、腹主动脉病。Framingham危险评分10%。无以上情况达标血压为14090mmHg 有心肌缺血表现病人，血压应慢慢(mn mn)下降，糖尿病人或60岁者舒张压(DBP)低于60mmHg要小心降压。,第九页，共三十九页。,糖尿病与冠心病,糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病，容易引起冠心病这一事实已被国内外学者所公认。糖尿病患者心血管病的发病率高于非糖尿病患者。糖尿病患者中冠心病发病率增高的原因尚不十分清楚，但糖尿病容易引起动脉(dngmi)粥样硬化已被公认。,第十页，共三十九页。,临床表现,主要表现为心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常。所不同的是糖尿病所致的冠心病，发病(f bng)年龄较轻，病情进展迅速，病情较严重，常发生无痛性心肌梗塞，也容易发生心源性猝死。,第十一页，共三十九页。,糖尿病冠心病可能(knng)同源,糖尿病与冠心病这两类分属不同专科的疾病极有可能是由共同的病因所引起的，且两者的病理过程也相互影响，将来冠心病与糖尿病会被作为一个统一的疾病整体，由心脏科医师(ysh)和内分泌科医师(ysh)联手从不同的角度制定全方位的治疗方案。很多数据证明了冠心病与糖尿病及高血糖状态关系密切，糖尿病与冠心病很大程度上是同源病并互为等危症。,第十二页，共三十九页。,糖尿病和冠心病具有相同(xin tn)风险-应护心降压双管齐下,糖尿病是冠心病的等危症，得了糖尿病就像冠心病一样危险。因此，糖尿病患者尤其是糖尿病合并冠心病患者仅仅(jnjn)控制血糖是不够的，还应选择保护心脏与控制血压兼顾的治疗方案，以减少心血管事件及其他糖尿病并发症的发生。早在1999年，美国心脏学会就把糖尿病列入冠心病的主要危险因素，与血脂异常、高血压、吸烟等并列。,第十三页，共三十九页。,糖尿病和冠心病就如同“一枚硬币的两面(lingmin)”：一方面糖尿病患者本身就是冠心病的高发人群，糖尿病前期对于血管的影响已明显加速，2型糖尿病患者冠心病的发病率高达25.3%；另一方面冠心病患者多合并糖尿病或糖尿病前期，美国一项大型前瞻性队列研究显示，糖尿病合并冠心病的患者，与单纯糖尿病或冠心病的患者比较，未来5年的死亡风险将增加1.1倍。,第十四页，共三十九页。,目前中国约有糖尿病患者3980万，其中2型糖尿病患者占绝大多数。“糖尿病是冠心病等危症的提出，提醒我们糖尿病治疗应从传统(chuntng)的单纯降糖转向全面控制心血管危险因素。糖尿病合并冠心病患者是极高危人群，尤其要注意心血管的保护。”王建安教授指出。糖尿病合并冠心病患者并不在少数，据调查，每四个糖尿病患者就有一个伴发冠心病。“中国心脏调查”对中国3513例因冠心病住院者进行调查的结果显示，糖尿病患病率为52.9%，糖调节受损率为24.0%。,第十五页，共三十九页。,正是由于糖尿病和冠心病的高度相关性，糖尿病患者如果合并冠心病，无疑具有“双重危险”，更应该(ynggi)积极采取措施，降低心血管事件的风险。研究表明，普利类药物能显著降低冠心病患者死亡风险达18%；ADVANCE研究证明，包含普利类药物的治疗方案可显著降低合并有冠心病或心血管危险因素的糖尿病患者的心血管死亡率。,第十六页，共三十九页。,在众多权威指南中，联合普利类药物都被推荐(tujin)为糖尿病合并冠心病患者优选的降压方案。2008年美国糖尿病学会糖尿病医疗护理标准指出，对于糖尿病合并冠心病的患者或年龄40岁，并伴有其他心血管危险因素的患者，普利类药物被用于降低心血管事件的风险；2007/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病联合指南也具有相似的推荐(tujin)。,第十七页，共三十九页。,对于一般糖尿病患者来说，也决不可掉以轻心。数据显示，糖尿病患者发生心血管事件的危险性是非糖尿病患者的2-4倍，心血管疾病已成为(chngwi)糖尿病患者的首要致死原因，60%75%的糖尿病患者死于心血管疾病。,第十八页，共三十九页。,糖尿病具有高度(god)的心血管危险,糖尿病与心脑血管疾病相关，是引起心脑血管事件死亡的重要因素。研究显示：不伴有心梗的糖尿病患者与非糖尿病的心梗患者具有相同(xin tn)的死亡危险，而同时又伴有心梗的糖尿病患者年内有近一半的病人死亡。同样相比非糖尿病患者，糖尿病患者具有更高的发生主要血管事件和中风的危险。,第十九页，共三十九页。,糖尿病容易(rngy)合并冠心病,研究显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的冠心病发病率更高。在合并冠心病的糖尿病患者中，高血压、心力衰竭、外周动脉疾病、脑血管疾病和肾病(shn bn)的发生率也升高，因此病情更严重。,第二十页，共三十九页。,糖尿病与血管(xugun)事件的相关性,第二十一页，共三十九页。,在与糖尿病相关的危险因素中，超重(cho zhng)和肥胖为第一位，可直接影响生存年限，若同时吸烟，可使生存率下降左右。已患糖尿病的人群，除注意饮食和经常进行体育锻炼外，应选择有效药物以防治并发症，其中有效的降压与调脂措施非常重要。,第二十二页，共三十九页。,根据临床和心电图改变，世界卫生组织将冠心病分为五种类型，即猝死、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和心律失常。其中心绞痛又分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。还有一种从发病缓急、病理(bngl)和治疗出发的分类方法。其一是慢性过程：动脉粥样硬化逐渐进展，使冠状动脉发生一定程度的狭窄，主要表现为稳定型劳累心绞痛；其二是急性表现：因动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，形成血栓使心肌供血突然减少，表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和猝死等一系列急性冠脉综合征。糖尿病患者急性冠脉综合征的发生率、死亡率明显增加。,第二十三页，共三十九页。,糖尿病合并(hbng)冠心病的特点,1.发病早、比例(bl)高。冠心病可发生在糖尿病之前、之中或之后，一般1型糖尿病可自30岁左右并发冠心病，2型糖尿病多在50岁左右并发冠心病。糖尿病并发冠心病者约为55%，为非糖尿病患者冠心病发病率的24倍。2.女性保护作用消失。在非糖尿病患者绝经期前，冠心病患病率明显低于同龄男性，而在糖尿病患者中这种差异消失。3.糖尿病冠心病患者往往伴有心脏自主神经病变。,第二十四页，共三十九页。,4.症状不典型的多见，无症状性心肌缺血发生率为22%，而非糖尿病患者无症状性心肌缺血的发病率为11%；无痛性心肌梗死发生率约为40%50%，而非糖尿病者约为20%。研究(ynji)认为这可能与糖尿病合并神经病变有关。5.冠状动脉病变严重而弥漫，往往是多支病变，发病以急性冠脉综合征为多见，且预后较差。6.糖尿病合并冠心病时往往还伴发多种其他疾病，如高血压、脑卒中、血脂紊乱、肥胖、痛风等。,第二十五页，共三十九页。,预防(yfng),(l)强调(qing dio)及早纠正糖代谢紊乱。(2)纠正高脂血症和高胆固醇血症，限制饮食总热量，少吃动物脂肪及含胆固醇多的食物，如动物内脏、鱼子、蛋黄等，酌情服用降低血脂和胆固醇药物。(3)有体位性低血压者，要注意在起床或起立时要缓慢进行，以防突然血压下降而致晕厥；如有失水、失钠应予补充，严重者可采用9-氟氢皮质素治疗(0.l03毫克，每日口服1次)。,第二十六页，共三十九页。,(4)积极治疗肥胖病。对肥胖者给于低热量饮食，加强体育锻炼及必要的减肥药物治疗。(5)适当进行体育活动，可改善糖耐量和脂肪代谢紊乱、并有助于减肥，必须按计划逐渐进行，以防止心力衰竭。(6)当出现心绞痛、心肌梗塞、心律紊乱及心力衰竭时，座采取积极有效的措施，若同时应用(yngyng)胰岛素治疗者，其剂量应持适当保守态度，严防低血糖反应。,第二十七页，共三十九页。,糖尿病合并(hbng)冠心病的一般治疗,冠心病的实质是心肌供血供氧与耗氧之间的矛盾。因此除了注意健康的生活方式（如合理膳食、有氧运动、戒烟、限酒）和防治引起冠心病的危险因素（如高血压、高血脂、高血糖）外，主要的治疗原则，应是降低心肌的耗氧量和增加(zngji)心肌的供血供氧，常用药物如下。1.降低心肌耗氧量2.增加缺血心肌的供血、供氧 3.抗血小板药物 4.血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 5.联合用药 6.介入治疗,第二十八页，共三十九页。,糖尿病合并(hbng)冠心病的一般治疗,1.降低心肌耗氧量（1）受体阻滞剂 糖尿病患者(hunzh)应用该类药物获益大于非糖尿病患者(hunzh)。它可以通过减慢心率、减弱心肌收缩力和降低血压来降低心肌耗氧量。亦可与钙拮抗剂合用。但这类药物有加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状的风险，应谨慎应用。（2）其他抗心肌缺血的药,第二十九页，共三十九页。,2.增加缺血心肌(xnj)的供血、供氧 临床上主要通过硝酸酯类药及钙拮抗剂来扩张冠状动脉，增加缺血心肌的供血。常用的制剂有：（1）硝酸酯类（2）钙拮抗剂,糖尿病合并(hbng)冠心病的一般治疗,第三十页，共三十九页。,3.抗血小板药物 抗血小板治疗能防止(fngzh)糖尿病患者动脉斑块破裂后的血栓形成，而在急性血管事件的治疗中，抗血小板治疗能防止(fngzh)血栓的进一步发展。已经发生过心血管事件的患者，抗血小板治疗应终身维持，可以防止(fngzh)进一步的斑块破裂后再次发生血管事件。,糖尿病合并(hbng)冠心病的一般治疗,第三十一页，共三十九页。,4.血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 这两类药物是糖尿病合并冠心病患者治疗的重要组成部分，它们可以抑制和延缓糖尿病患者动脉粥样硬化的发生，保护血管内皮细胞，使血管致栓及致炎作用减轻，从而使心血管事件发生率明显降低。ACEI和ARB不但能使视网膜和肾的微血管病变减轻，而且也可改善大血管如冠状动脉(gunzhung