2022年医学专题—类风湿关节炎预后不良因素(1).ppt

,类风湿关节炎预后不良(bling)因素,Unfavourable prognostic factors of Rheumatoid Arthritis杨敏,第一页，共二十九页。,Content,RA预后良好与不良如何界定？影响RA预后的因素RA预后预测(yc)模型及其应用NNT模型,第二页，共二十九页。,预后(yhu)良好如何界定？,无明确界定(ji dn)完全治愈?自我缓解?,第三页，共二十九页。,预后良好(lingho)如何界定？,-DAS28 5.1=高度活动(hu dng)-DAS28 3.2-5.1=中度活动-DAS28 2.6-3.2=低度活动-DAS28 2.6=临床缓解,DAS28 2.6？,第四页，共二十九页。,预后良好如何(rh)界定？,满足以下两条中的1条可视为临床(ln chun)缓解：(1)以下指标均1：压痛关节数,肿胀关节数,CRP(mg/dl)及病人的总体评价(VAS 010)(2)简化的疾病活动指数(SDAI)3.3。SDAI=TJC(28个关节中的肿胀关节数)+SJC(28个关节中的压痛关节数)+PGA(患者的总体评价0-10)+MDGA(医生的总体评价0-10)+CRP(mg/dl),2011 ACR/EULAR 类风湿关节炎临床(ln chun)缓解标准？,第五页，共二十九页。,预后不良(bling)如何界定？,症状(zhngzhung)体征（SJC and TJC）,可能涉及以下(yxi)几个方面,第六页，共二十九页。,预后不良如何(rh)界定？,长期未能达到临床(ln chun)缓解,DAS28 2.6压痛关节数,肿胀关节数,CRP(mg/dl)及病人的总体(zngt)评价(VAS 010)均 1SDAI 3.3,第七页，共二十九页。,预后不良如何(rh)界定？,影像学改变骨和软骨的快速(kui s)、进行性侵蚀和破坏,第八页，共二十九页。,预后不良如何(rh)界定？,血清学指标(zhbio)高滴度阳性,ESRRFCRPAKACCP,第九页，共二十九页。,影响(yngxing)RA预后的因素,早期诊断和治疗 Stiefelhagen P.Rheumatoid arthritis:early detection-early treatment.Lasting remission:a realistic therapy goal.MMW Fortschr Med.2011 Jun 9;153(23):14-7绝经后妇女比绝经前患者存在更严重的残疾 Skare TL,Mendes LR.Influence of reproductive factors in the clinical and laboratory parameters of rheumatoid arthritis.Rev Bras Ginecol Obstet.2011 Jul;33(7):132-6.青年女性预后不佳 Berglin E,Kokkonen H,Einarsdottir E,Agren A,Rantap Dahlqvist S.Influence of female hormonal factors,in relation to autoantibodies and genetic markers,on the development of rheumatoid arthritis in northern Sweden:a case-control study.Scand J Rheumatol.2010 Nov;39(6):454-60.Epub 2010 Jun 21.关节症状慢性起病或起病时受累关节数多或以后累及关节数大于20个预后差首发关节病变(bngbin)位于膝、肘、跖趾关节、踝及趾间关节病情较重起病2年内发生骨侵蚀 1.Young A,van der Heijde DM.Can we predict aggressive disease?Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:2748.2.Kroot E-J.a,de Jong B.A.W,van Leeuwen M,A,et al.The prognositic value of ant-i cyclic citrull inated peptide ant ibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,2000,43(8):1831-1835.,第十页，共二十九页。,影响(yngxing)RA预后的因素,起病1年内有关节功能障碍有类风湿结节、尤其数目多，有关节外表现有明显周身症状（乏力、发热、贫血、消瘦）持续高滴度RF阳性（尤其是IgA RF）、持续血沉增快、CRP高、血嗜酸粒细胞增高治疗前有5年病程早期激素治疗（短期(dun q)）症状不能获得完全缓解或泼尼松不能减至 10 mg 以下Edward D,Harris JR.Treatment of rheumatoid arthrit is.In:Kelley s Textbook of Rheumat ology.6th ed.W.B.Sauders,2001.1001-1022.Nihon Rinsho.Mortality and functional prognosis in rheumatoid arthritis.2007 Jul;65(7):1189-94.Smolen JS,van der Heijde DM,St.Clair EW et al.Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexate with or without concomitant infliximab:Results from the ASPIRE trial.Arthritis Rheum 2006;54:70210Lindqvist E,Eberhardt K,Bendtzen K,Heinegard D,Saxne T.Prognostic laboratorymarkers of joint damage in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis 2005;64:196201.,第十一页，共二十九页。,影响RA预后(yhu)的因素,第十二页，共二十九页。,快速(kui s)影像学进展,快速影像学进展（rapid radiographic progression，RRP）在治疗的RA病人中，有一部分常常出现RRP，有效的治疗可以将进展的比率降低到78，而早期、强化治疗可以延缓进展速度。判断预后的主要依据判断病人是否存在RRP风险，是选择合适(hsh)治疗的关键。定义调整后的SHARP评分（sharp/van der heijde score,SHS）5U/yearRRP 风险因素预测模型Matrix risk models for the probability of RRPRheumatology 2009;48:11141121 Advance Access publication 9 July 2009Ann Rheum Dis 2010;69:13331337.doi:10.1136/ard.2009.121160,第十三页，共二十九页。,在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗 vs 积极治疗）的基础上，编制一个视觉阵列模型，来预测RA病人在1年内存在的RRP风险。包括两个研究，一个是依那西普治疗类风湿关节炎的双盲随机(su j)对照临床研究（active-controlled study of patients receiving infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis of early onset,ASPIRE）研究，根据此研究的数据来建立模型；另一个是抗TNF联合治疗RA的ATTRACT（anti-TNF trial in rheumatoid arthritis with concomitant therapy）研究，用来对预测模型进行验证。,第十四页，共二十九页。,在ASPIRE研究中，1049个未用过MTX的早期(3月-3年)RA患者随机双盲接受MTX单药治疗或MTX+依那西普治疗46周；在ATTRACT研究中，428名对MTX（12.5 mg）无效的活动性RA患者继续(jx)接受MTX治疗，并随机双盲+安慰剂或依那西普治疗54周在这两个研究中，对病人基线水平的TJC/SJC/ESR/CRP/SHS进行检测和评估，并Spearman秩相关分析用来分析RRP在基线水平的风险因素，用逻辑回归分析计算1年内RRP的可能性。RRP界定：SHS增加 5U/year（相当于1个关节在1年内彻底破坏）Sharp/van der Heijde score(SHS)关于RA骨质破坏的SHARP评分,第十五页，共二十九页。,RRP界定阈值相对于CRP的敏感性分析。当阈值定义为 2U/yr时，在同一CRP水平上，有更多的人可以确定为RRP(相对于SHS 8U/yr而言)。说明(shumng)该阈值不宜过高，也不宜过低。,第十六页，共二十九页。,基线RRP风险因子的选择：CRP(3 mg/dl),ESR(50 mm/h)风险因子CRP和ESR之间亦高度(god)相关（相关系数0.61）因此在模型中，此两种风险因子可以二选一，而不影响其预测效果。,第十七页，共二十九页。,基线RRP风险因子(ynz)的选择：SJC28(17),RF(200 U/ml)。,第十八页，共二十九页。,基线RRP风险因子的选择：初始治疗（MTX+IFX、MTX mono）作为二分变量(binling)纳入模型。各个风险因子（SJC28/RSR/CRP/RF）界定的RRP人群中，经过46周治疗后，MTX+IFX比MTX mono能获得更好的影像学改善,第十九页，共二十九页。,利用ASPIRE研究中早期RA病人的临床、血清学和影像学结果，分别生成两个模型。一个不包括CRP(图A)，一个不包括ESR（图B）矩阵中每一个单元中的数字代表具有基线特征(tzhng)并接受IFX+MTX或MTX mono治疗的总人数中，RRP的比例举例说明：如果一个RA病人有18个肿胀关节，CRP为7 mg/dl，RF为 380 U/ml，而他用MTX mono治疗，那么他有47的可能出现RRP；如果他用MTX+IFX治疗，那么他只有14的可能性出现RRP。,RRP可能性蓝色：0-9；绿色：10-19；黄色(hungs)：20-29 橙色：30-39 红色：40-100,第二十页，共二十九页。,在各项风险因子值较高的人群(rnqn)中，联合治疗（IFX+MTX）可以将RRP风险降低70；而在各项风险因子较低的人群中，单药治疗（MTX）可以将RRP风险降低71。,ASPIRE研究中，高风险人群（CRP 3 mg/dl,RF200 U/ml,SJC 17;n65）（图A）和低风险人群(图B)（(CRP0.6 mg/dl,RF80 U/ml,SJC 1017;n68）发生RRP的累积概率在低风险人群中，保守治疗(zhlio)（conservative treatment）就能很好地预防RRP；而在高风险人群中，则需要积极治疗（aggressive treatment）才能有效预防RRP,第二十一页，共二十九页。,模型的应用在ATTRACT（病程长的活动期RA）研究(ynji)中，所有接受 MTX mono的病人都倾向于高RRP风险；而联合治疗则大大降低了RRP的风险。,RRP可能性蓝色：0-9；绿色：10-19；黄色(hungs)：20-29 橙色：30-39