2022年医学专题—类风湿关节炎的诊治(1).ppt

类风湿关节炎的诊治(zhnzh),第一页，共三十五页。,定义:是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫性疾病发病率为0.36%左右病因感染 EB病毒免疫(miny)异常 细胞免疫 体液免疫遗传因素 HLA-DR4,认为与类组织相容性抗原HLA-DR4相关连,第二页，共三十五页。,病理变化,类风湿关节炎的基本病理变化为滑膜炎 关节滑膜异常增生形成绒毛状突入关节腔,对关节软骨,软骨下骨,韧带,肌腱(jjin)等组织进行侵蚀,引起关节软骨,骨和关节囊破坏,最后导致关节畸形和功能丧失,第三页，共三十五页。,病理变化,类风湿关节炎的另一个(y)重要病理改变为血管翳 血管翳是由滑膜组织产生,在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织,血管翳与在其下的软骨连接,通过金属蛋白酶等有侵袭,裂解软骨的作用,导致软骨与骨的破坏,第四页，共三十五页。,病理变化,类风湿关节外的病理表现(bioxin)：血管炎 如类风湿结节，小血管炎后的肉芽肿 皮肤血管炎,第五页，共三十五页。,临床表现,关节表现累及关节以双手近端指间关节（PIP），掌指关节（MCP)，腕关节，膝关节，足跖趾关节多见，其他还有肩关节，颞颌关节。早期(zoq)多表现为关节对称性肿胀，压痛，僵硬（晨僵），晚期出现关节变形，活动受限。可见手指关节半脱位，尺侧偏斜，“纽扣花”，“天鹅颈”样畸形，甚致关节呈纤维性或骨性强直。,第六页，共三十五页。,临床表现,关节外表现类风湿结节：皮肤或内脏的类风湿结节，是类风湿活动(hu dng)的标志，RF多阳性。皮肤结节多出现在骨突处或关节周围，如肘背侧，指关节等。心脏：20有心包炎，但多不严重，还可有心内膜炎，心肌炎。临床表现不明显，但要借助超声检查。,第七页，共三十五页。,临床表现,呼吸系统：肺间质变较多见，肺功能异常，主要表现(bioxin)为弥散功能减退，为继发感染，也可有胸膜受累，少量胸腔积液。肾脏：原发性：肾血管炎，轻度膜型肾脏，相对较少累及有肾脏。继发：继发淀粉样变性（蛋白尿）及药物：如NSAIDs,金制剂等。,第八页，共三十五页。,临床表现,神经系统：多发性周围神经病如尺、桡、腓、胫神经分布区域的感觉异常，正中神经受压可引起腕管综合征。另类风湿关节炎颈椎受累可引起脊髓(j su)压迫，导致高位截瘫。血液系统：轻中度贫血为多见，多表现为小细胞低色素性贫血，还有缺铁性贫血，溶血性贫血等。类风湿关节炎活动期可见血小板异常升高。血白细胞降低时应注意鉴别诊断：Felty,脾亢，系统性红斑狼疮等。,第九页，共三十五页。,临床表现,眼：最多见为继发性干燥征，其次为巩膜(gngm)炎，葡萄膜炎。口：干燥综合征。血管炎：中小血管炎，多发生于皮肤、甲床梗死，指端坏死，小腿溃疡或末端知觉神经病。,第十页，共三十五页。,实验室检查(jinch),一般(ybn)检查：血常规:Hb下降,PLT上升，ESR上升，CRP上升，IgG，蛋白电泳。抗体检测：RF（类风湿因子）,AKA（抗角蛋白抗体）,APF（抗核周因子）,CCP（抗瓜氨酸抗体）,ANA（抗核抗体）,第十一页，共三十五页。,X摄片,最多摄双手正位相（包括双腕关节），根据关节破坏程度将X线改变共分为期：期：正常或组织肿胀，关节端骨质疏松。期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊性破坏或骨侵蚀改变。期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄(xizhi)，关节半脱位等畸形。期：除，期改变外，有纤维性或骨性强直。,第十二页，共三十五页。,RA的关节功能(gngnng)分级,级：能完成日常工作而无障碍。级：能从事正常活动，但有一个或多个(du)关节活动受限或不适。级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。级：大部分或完全丧失活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。,第十三页，共三十五页。,诊断(zhndun)标准,1987年美国风湿病学会(ARA)诊断标准：晨僵:关节及其周围晨僵持续至少1小时。多关节炎：3个或3个以上关节区的关节炎。手关节炎：腕，掌指，近端指间关节中，至少有1个区域肿胀。对称性关节炎。类风湿结节。RF(+):但RF（）的关节炎并不一定等于类风湿性关节炎。X线改变(gibin)：有典型类风湿关节炎的改变(gibin)。,第十四页，共三十五页。,鉴别(jinbi)论断,系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)骨关节病银屑病性关节炎其他：多发性骨髓瘤,第十五页，共三十五页。,类风湿关节炎的论断(lndun)思路,确定是否为滑膜炎建立(jinl)诊断：1、符合1987年类风湿关节炎诊断标准。2、是否为早期类风湿关节炎。确定类风湿关节炎患者活动程度和判断其预后。确定治疗方案。,第十六页，共三十五页。,类风湿早期诊断(zhndun)思路,3个或3个以上(yshng)的关节炎,RF(+)(腕肿胀(zhngzhng),X线改变（掌指关节肿胀）,RF(+)腕肿胀,对称肿胀,MCP或腕肿胀,非类风湿关节炎,类风湿关节炎,MCP和腕肿胀,是,否,否,否,是,否,否,否,否,是,是,是,是,是,否,第十七页，共三十五页。,类风湿关节炎活动(hu dng)指标,关节肿胀指数(zhsh)关节压痛数晨僵时间ESR，CRP，血小板升高放射学其他：患者对痛的评价，患者和医生各自对疾病活动性综合评价。患者对体力功能的评价（HAQ）,第十八页，共三十五页。,类风湿关节炎的预后(yhu)指标,性别：男性较女性预后好年龄：起病于年青女性，预后不佳起病时受累关节数或以后积累涉及关节数大于20个骨侵蚀(qnsh)发生早（2年内），或积累骨侵蚀(qnsh)数多关节功能丧失出现早（起病一年后）并积累增加治疗前病史己5年,第十九页，共三十五页。,类风湿关节炎的预后(yhu)指标,类风湿结节，尤其数目多类风湿因子效价高有关节(gunji)外表现持续血沉增快，CRP高跖趾滑膜炎严重周身症状（发热、贫血、乏力）早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解，并不能以每日10mg维持,第二十页，共三十五页。,类风湿关节炎的治疗(zhlio),中医辨证治疗：1湿热痹阻，热重于湿证证候:关节热痛肿胀，关节痛甚，屈伸不利，发热，汗出，口渴，舌红，苔黄，脉滑数。治法:清热为主，佐以除湿通络 方药:白虎加苍术汤加减生石膏30g(先煎)知母15g 天花粉15g 苍术10g 生薏仁15g 忍冬藤15g 秦艽10g 连翘10g 生地(shngd)15g高热不退加蒲公英15g、紫花地丁10g，寒热往来加柴胡l0g,黄芩10g，关节痛甚加青风藤15g,第二十一页，共三十五页。,类风湿关节炎的治疗(zhlio),2湿热痹阻，湿热并重证 证候:关节肿痛，触之发热或自觉关节发热,肢节屈伸不利，身不热或身热不甚，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。方药:三妙丸加味黄柏6g 苍术(cngzh)10g 川牛膝10g 生薏米15g 木瓜10g 苦参10g 连翘10g 忍冬藤15g 汉防己10g 秦艽10g上肢痛加片姜黄15g,关节痛甚加威灵仙15g，青风藤15g，或加炙乳、没各3g，舌淡苔白者加黄芪30g、白术10g,第二十二页，共三十五页。,类风湿关节炎的治疗(zhlio),3寒湿痹阻证证候:关节冷痛肿胀，触之不温，屈伸不利，遇寒加重，遇热痛缓，舌质淡，苔白，脉弦紧治法:散寒除湿，佐以祛风通络方药:桂枝芍药知母汤加减桂枝10g 芍药15g 知母10g 麻黄10g 炮附子l0g 白术l0g 细辛(x xn)3g 防风10g 威灵仙15g 青风藤15g上肢痛加片姜黄15g,下肢痛加川牛膝15g，舌暗加川芎10g,痛甚加全蝎6g、蜈蚣2条,第二十三页，共三十五页。,类风湿关节炎的治疗(zhlio),4痰瘀痹阻证 证候:关节疼痛肿胀日久，疼痛夜甚或痛如针刺，关节僵硬，屈伸(q shn)不利，痛处肤色晦暗，舌质暗，有瘀斑、瘀点，脉细涩治法:活血祛瘀，化痰通络方药:身痛逐瘀汤加减川牛膝l0g 地龙10g 红花10g 桃仁l0g 杭芍15g 川芎10g 当归l0g 羌活10g 香附10g 皂刺5g 白芥子5g关节冷痛加制附片10g，关节热痛加黄柏5g、疼甚加制乳没各3g，或加全蝎10g,蜈蚣2条，关节痛甚加生薏米15g,苍术10g,第二十四页，共三十五页。,类风湿关节炎的治疗(zhlio),5气血不足，邪气痹阻证证候:关节疼痛肿胀日久，屈伸不利，兼见面色不华，形体消瘦，气短乏力，自汗心悸，头晕目眩(tu yn m xun)，纳少，舌质淡，舌体胖，脉细无力方药 蠲痹汤加减黄芪30g 党参10g 当归l0g 杭芍15g 白术10g 防风10g 羌活10g 汉防己10g 桂枝10g 川芎10g关节冷痛加制附子l0g(先煎)；上肢痛加片姜黄15g，下肢痛加川牛膝10g，苔少、口干加生地15g;关节肿甚加苡米15g,苍术10g,第二十五页，共三十五页。,类风湿关节炎的治疗(zhlio),6 肝肾不足，邪气痹阻证证候:关节疼痛肿胀日久，关节僵直，屈伸不利，多见关节畸形，腰膝酸痛或软，形寒肢冷，关节冷痛，舌淡苔白，脉沉，或兼见咽干、盗汗、五心烦热，舌红少苔，脉细数治法:补益肝肾佐以祛邪方药:尪痹冲剂加减熟地(shd)10g 当归10g 白芍15g 山萸肉10g 杜仲10g 怀牛膝l0g 补骨脂10g 巴戟天l0g 淫羊藿15g 威灵仙15g阳虚加制附片l0g,桂枝l0g；阴虚火旺加黄柏15g、知母l0g、生地15g；关节肿胀加汉防己10g、生薏米15g,第二十六页，共三十五页。,类风湿关节炎的治疗(zhlio),类风湿关节炎的西医治疗：非甾体抗炎药。改善病情(bngqng)药或慢作用药。免疫抑制剂。传统金字塔治疗，90年代起主张倒金字塔。,第二十七页，共三十五页。,类风湿关节炎的治疗(zhlio),非甾体抗炎药：作用机制：通过抑制环氧化酶氧化成前列腺素，从而起到了抗炎，解热，镇痛作用。使用原则：1，从小剂量开始，至足量。2，避免联合用药。3，用药个体化。副作用：1，消化系统(xiohu xtng)，肝损害。2，肾副作用。3，血液系统。4，过敏反应。,第二十八页，共三十五页。,类风湿关节炎的治疗(zhlio),慢作用(zuyng)药或改善病情药:本组药物的特点是：不具备即刻的抗炎和止痛作用，但有改善病情和延缓病情进展的作用。通常要在治疗24个月后才显效果。病情缓解后宜长期维持治疗。常用药物：爱若华（LEF），甲氨喋呤（MTX）：肯定有效。柳氮磺胺吡啶，环孢素和注射金：可能有效。依木兰，抗疟药，青霉胺：疗效尚待验证。中药提取药：雷公藤，帕夫林，喜络明。,第二十九页，共三十五页。,类风湿关节炎的治疗(zhlio),临床目前多采用联合治疗：MTXSASP 羟氯喹MTXCsALEF MTXLEF生物制剂激素激素是最有效，最可靠和最迅速的药物，但不能滥用。激素桥治疗：当类风湿关节炎全身症状(zhngzhung)或关节外表现严重时，可采用大剂量或小剂量激素合并慢作用药治疗，能更有效地控制病情，但激素一定要逐渐减量减至完全撤药。小剂量激素使用原则：,第三十页，共三十五页。,小剂量激素使用(shyng)原则,第三十一页，共三十五页。,现代(xindi)研究,白细胞介素（IL-1）：和肿瘤坏死因子（TNF）刺激滑膜成纤维细胞和软骨细胞产生包括基质金属蛋白(dnbi)酶在内的炎性介体，从而降解关节软骨，蛋白(dnbi)多糖和胶质，导致骨质吸收和骨质破坏。,第三十二页，共三十五页。,治疗(zhlio)新进展,国外：白介素1受体拮抗剂可溶性IL-1受体重组(zhn z)人白介素1受体拮抗剂TNF抑制剂国内：造血干细胞移植基因治疗免疫吸附,第三十三页，共三十五页。,谢谢(xi xie)！,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,类风湿关节炎的诊治。HLA-DR4,认为与类组织相容性抗原HLA-DR4相关连。晨僵:关节及其周围晨僵持续至少1小时。X线改变：有典型(dinxng)类风湿关节炎的改变。其他：患者对痛的评价，患者和医生各自对疾病活动性综合评价。早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解，并不能以每日10mg维持。2