2022年医学专题—第五章胆碱能系统激动药和阻断药(1).ppt

第五章胆碱受体激动(jdng)药和阻断药,第一页，共七十页。,本章(bn zhn)教学要求,掌握毛果芸香碱药理作用及治疗青光眼和虹膜炎的机制。掌握新斯的明的药理作用和应用(yngyng)掌握阿托品的药理作用、临床用途、不良反应。掌握有机磷酸酯类的中毒机制和解救办法。熟悉毛果芸香碱临床上主要应用于治疗青光眼的方法。了解乙酰胆碱的M、N样作用。,第二页，共七十页。,包括(boku),胆碱酯酶抑制药（激动(jdng)）胆碱酯酶复活药（抑制）,直接(zhji)作用,间接作用,直接激动胆碱受体直接阻断胆碱受体,第三页，共七十页。,第四页，共七十页。,第一节 胆碱受体激动(jdng)药,一、M、N胆碱受体激动剂：代表(dibio)：乙酰胆碱(acetylcholine,ACh)二、M胆碱受体激动剂:代表：毛果芸香碱（pilocarpine）三、N胆碱受体激动剂：烟碱,第五页，共七十页。,M、N受体分布图,第六页，共七十页。,M胆碱受体激动剂,毛果芸香(ynxing)碱(pilocarpine,匹罗卡品),毛果芸香碱,第七页，共七十页。,药理作用 选择性激动M受体，对眼睛、腺体作用明显(mngxin)。（一）眼睛：1）瞳孔缩小。兴奋M受体瞳孔括约肌收缩 2）降低眼内压。虹膜拉向中央，虹膜根部变薄，前房间隙扩大，房水流通 3）调节痉挛.视远物模糊，视近物清晰,第八页，共七十页。,何谓眼调节作用？何为调节痉挛？眼在视近物时，通过晶状体聚焦，使物体成像于视网膜上，看清物体的作用称作调节。毛果芸香碱兴奋M受体，收缩睫状肌 悬韧带放松 晶状体变凸(变厚)屈光度增加，远目标影象映在视网膜前，近目标影象映在视网膜上，视近物清楚(qng chu)，视远物模糊，这一作用称为调节痉挛,第九页，共七十页。,毛果芸香碱对眼睛(yn jing)的作用,第十页，共七十页。,（二）腺体分泌(fnm)增加：汗腺、唾液腺明显（三）其他：平滑肌兴奋、心率减慢,第十一页，共七十页。,临床(ln chun)应用,1、治疗(zhlio)青光眼 青光眼的病理表现：眼内压升高，头痛，视力下降，甚至失明,治疗：扩大前房角间隙，房水回流通畅(tngchng)，眼内压下降对闭角型的疗效较好，用2%毛果芸香碱治疗 对开角型的也有一定的疗效,早期有效,第十二页，共七十页。,2、虹膜炎 与扩瞳药交替使用，防止虹膜(hngm)与晶状体粘连。,第十三页，共七十页。,不良反应,吸收入血产生(chnshng)M-R过度兴奋的症状（流涎、流涕、流泪、多汗、呕吐）,可用阿托品解救(jiji),第十四页，共七十页。,毛果芸香(ynxing)碱,药理作用,临床(ln chun)应用,不良反应,调节(tioji)痉挛,降低眼内压,缩瞳,虹膜炎,青光眼,MR过度兴奋,第十五页，共七十页。,第二节 胆碱酯酶抑制(yzh)药,第十六页，共七十页。,胆碱酯酶抑制药作用(zuyng)机制,乙酰胆碱（Ach）,胆碱(dn jin)乙酸,AChE,第十七页，共七十页。,药物(yow)分类,易逆性胆碱酯酶抑制(yzh)药非共价键结合的抑制(yzh)药难逆性胆碱酯酶抑制药有机磷化合物氨甲酰类抑制药,第十八页，共七十页。,一、易逆性胆碱酯酶抑制(yzh)药,第十九页，共七十页。,常用(chn yn)药物新斯的明、吡斯的明、安贝氯铵（酶抑宁）、依酚氯铵、地美溴铵、他克林、加兰他敏,第二十页，共七十页。,【药理(yol)机理】,新斯的明（neostigmine）,选择性与AchE结合，暂时(znsh)(-)AchEAchE水解能力表现为拟胆碱效应。,第二十一页，共七十页。,【体内(t ni)过程】,季铵，脂溶性低，吸收少而不规则。口服比皮下注射(p xi zh sh)量大10倍，在血浆、肝脏代谢，不易透过角膜及血脑屏障。,第二十二页，共七十页。,【药理作用】,M样作用(zuyng)（具有选择性）1、平滑肌收缩。对胃肠道、膀胱平滑肌的兴奋作用较强，并且选择性高。（临床上用于术后腹胀气，尿潴留）2、对心血管、腺体、眼睛和支气管平滑肌作用较弱（兴奋副交感神经腺体分泌 气管收缩，血压，瞳孔收缩）,Ach积蓄(jx)，M和N样作用,第二十三页，共七十页。,N样作用：对骨骼肌的兴奋作用最强。治疗(zhlio)重症肌无力的首选药治疗的机理：抑制AChE 直接激动N2受体 促Ach释放,第二十四页，共七十页。,【临床(ln chun)应用】,1、重症肌无力（85页）2、手术后腹胀气和尿潴留 3、阵发性室上性心动过速 4、筒箭毒碱和阿托品过量的中毒解救5、治疗(zhlio)青少年的假性近视，辅助治疗(zhlio)青光眼,第二十五页，共七十页。,【不良反应】,1、副作用：胃肠道反应，较轻 2、过量：恶心、呕吐(u t)、腹痛、腹泻 胆碱能危象：心动过缓、心律失常；肌无力；大小便失禁；呼吸困难；缩瞳；大汗；中枢症状。解救：洗胃、维持呼吸、静注阿托品。【禁忌症】机械性肠梗阻和尿路梗阻、肌麻痹、支气管哮喘,第二十六页，共七十页。,新斯的明,不良反应,作用(zuyng)原理,副作用,胆碱能危象(wi xin),禁忌症：,第二十七页，共七十页。,二、难逆性胆碱酯酶抑制(yzh)药,毒物(dw),脂溶性高，挥发性强，可通过呼吸道、皮肤、粘膜(zhn m)吸收,第二十八页，共七十页。,有机(yuj)磷酸酯类,【分子结构(fn z ji u)】,式中R和R多是烷基，如CH3、C2H5、C3H7等；Y一般(ybn)是氧或硫；X是烷氧基、烷硫基或卤素。,第二十九页，共七十页。,单烷氧基磷酰化AChE 单烷基(wn j)磷酰化AChE,中毒(zhng d)症状,急性(jxng)中毒 慢性中毒,ACh堆积,老化,中毒机制,有机磷酸酯类化合物分子中的磷原子以共价键的形式与胆碱酯酶的活性中心上的羟基相结合，生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使 AchE 持久失活，失去水解 Ach的能力，导致Ach大量堆积，引起中毒。是难逆性抗胆碱酯酶药,第三十页，共七十页。,中毒后，如不及早应用胆碱酯酶复活药，磷酰化胆碱酯酶会迅速发生“老化”，即酶的活性不能再恢复，需要(xyo)等待机体产生新生的胆碱酯酶，才能水解ACh。故中毒后要及早抢救。,第三十一页，共七十页。,急性(jxng)中毒表现,1、M样症状 瞳孔针尖样大小、眼痛、视力模糊；口吐白沫、大汗淋漓；呼吸困难、肺湿罗音；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁；心率减慢、血压下降。2、N样症状：神经节兴奋，心率加快、血压升高。骨骼肌：肌束颤动、肌无力、麻痹。3、中枢神经系统(xtng)：先兴奋、后抑制。,第三十二页，共七十页。,慢性(mn xng)中毒表现,血中活性AChE持续明显下降，临床体征为神经衰弱(shnjngshuiru)综合征、多汗、偶见肌束颤动及瞳孔缩小。多发性神经炎。,第三十三页，共七十页。,中毒(zhng d)的防治,1、预防：加强管理，采取有效的劳动保护措施，进行(jnxng)安全知识教育。,移出现场 清洗皮肤(p f)（冷肥皂水或2%NaHCO3 冲洗皮肤）洗胃(2%NaHCO3或0.1的高锰酸钾)导泻（硫酸镁）,（1）清除毒物,2、急性中毒的治疗,注意：敌百虫中毒不能用碱性溶液洗胃，以免生成毒性更大的敌敌畏。对硫磷不能用0.1的高锰酸钾洗胃，以免生成毒性更强的对氧磷,第三十四页，共七十页。,（2）特效解毒(ji d)药物：阿托品及AChE复活药,1）阿托品 大量(dling)注射阿托品至“阿托品化”,“阿托品化”,第三十五页，共七十页。,第三十六页，共七十页。,2）解磷定：缓解(hun ji)N样症状，复活AChE,第三十七页，共七十页。,（3）对症治疗(zhlio)：吸氧、人工呼吸、输液、用升压药及抗惊厥药等,第三十八页，共七十页。,3慢性中毒的治疗 阿托品及胆碱酯酶复活药治疗效果都不满意，可定期测定血中胆碱酯酶活性，如下降(xijing)达50%以下时，应暂时避免与有机磷酸酯类再接触，加强防护，对症治疗。,第三十九页，共七十页。,综合：试述有机磷中毒(zhng d)的机制，临床表现特效解救药的分类及解救机制、作用特点和用药原则？,1、中毒机制：抑制AChE2、症状：M、N、中枢症状3、解救药：阿托品和解磷定4、解救机制：阿托品：M受体阻断作用 解磷定：复活AChE5、作用特点：阿托品：缓解M样症状和中枢症状，但不能解除N样症状，不能使AChE复活 解磷定：缓解N样症状，使酶复活，但对M样作用和中枢症状无效6、用药原则(yunz)：就地抢救，争分夺秒,第四十页，共七十页。,抗胆碱药（anticholinergic drugs）是一类能与Ach 或拟胆碱药竞争胆碱受体，妨碍Ach 或拟胆碱药与受体的结合，从而产生抗胆碱作用(zuyng)的药物。(这类药具有亲和性，但无内在活性）,第三节 M胆碱受体阻断剂,第四十一页，共七十页。,M胆碱受体阻断剂,N1-R阻断剂,N2-R阻断剂,按对受体的选择性分,第四十二页，共七十页。,M胆碱受体阻断剂,一、阿托品 二、阿托品类生物碱 三、合成(hchng)代用品 1、合成扩瞳药 2、合成解痉药,第四十三页，共七十页。,第四十四页，共七十页。,第四十五页，共七十页。,一、阿托品,（Atropine）从茄科植物颠茄、曼陀罗、莨菪等提取的生物碱。口服或粘膜给药易吸收，分布于全身，可透过血脑屏障和胎盘(tipn)屏障。,第四十六页，共七十页。,作用(zuyng)机制 1、选择性阻断M受体，竞争性拮抗Ach对M受体的激动作用,2、大剂量(jling)阻断N1受体,第四十七页，共七十页。,药理作用,腺体 眼睛 胃肠、膀胱(png gung)平滑肌 心脏、血管 中枢神经系统,各器官的敏感性不同(b tn),依次(yc)降低,第四十八页，共七十页。,第四十九页，共七十页。,1、腺体（抑制(yzh)腺体分泌）,（1）唾液腺、汗腺(hnxin)最显著（0.30.5mg）（2）泪腺、呼吸道腺体（3）大剂量使胃液的分泌，但胃酸浓度影响小，因为许多其他因素影响H+分泌。,第五十页，共七十页。,2、眼睛(yn jing),（1）瞳孔扩大（2）升高眼内压（3）调节眼内麻痹 病理时悬韧带松弛，视近物清、视远物模糊，用药后（-）M-R 睫状肌松弛 悬韧带紧张晶状体处于扁平状态屈光度减小视远物清楚(qng chu)，视近物模糊达到睫状肌调节麻痹的作用,扩瞳、眼内压升高、调节(tioji)麻痹,第五十一页，共七十页。,第五十二页，共七十页。,3、平滑肌松弛(sn ch),多种肌肉(jru)都有效，尤其对过度活动或痉挛收缩 1）解除胃肠平滑肌痉挛最好 2）尿道、膀胱逼尿肌张力，收缩幅度。3）胆道、输尿管、支气管、子宫平滑肌作用较弱。合用哌替啶,第五十三页，共七十页。,4、心脏(xnzng),治疗量：心率短暂减慢，不伴血压、心输出量变化（兴奋迷走中枢）较大剂量：心率加快，程度(chngd)取决张力（阻断窦房结M2-R，拮抗迷走神经）,第五十四页，共七十页。,5、血管(xugun)和血压,治疗量 无明显变化（许多血管床缺乏胆碱能神经(shnjng)支配）大剂量 血管舒张，改善微循环,机制未明，与抗胆碱(dn jin)无关,可能原因,抑制汗腺体温散热,直接舒血管,第五十五页，共七十页。,6、中枢神经(zhngshshnjng)系统,过量中毒(zhng d)症状：先兴奋（激动、不安、运动失调、谵妄、幻觉、惊厥）后抑制：昏迷,第五十六页，共七十页。,临床(ln chun)应用,1、各种内脏绞痛（用于胃肠绞痛，膀胱(png gung)刺激症状，小儿遗尿症；对胆道绞痛及肾绞痛常与镇痛药合用。）,第五十七页，共七十页。,4、缓慢型心律失常 5、抗休克（感染型休克，伴高热心率过快者不用）6、解救有机磷中毒 能解除(jich)M样症状及部分中枢症状，对肌束颤动无效。,及早、反复、足量（阿托品化）、中度以上中毒合用(hyng)胆碱酯酶复活药（剂量调整）。,注意(zh y),第五十八页，共七十页。,不良反应 80页,1、副作用（小剂量、较大