2022年医学专题—第九章-血流动力学监控(1)(1).ppt

,第一页，共六十一页。,血流动力学监控(jin kn),麻醉学系山西医科大学 第一临床医学院麻醉学教研室 第一医院(yyun)麻醉科 韩冲芳 教授,第二页，共六十一页。,大纲要求1掌握动脉(dngmi)压、中心静脉压、肺动脉(dngmi)压和肺动脉楔压、心排血量的监测（方法、适应症、临床意义）2了解循环血流动力学的调控,第三页，共六十一页。,血流动力学监测(jin c)是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数字化依据。无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）,第四页，共六十一页。,血流动力学监测(jin c)方法的选择,临床应根据患者的病情与治疗(zhlio)的需要考虑具体实施的监测方法。选用监测方法时应充分权衡利弊，掌握好适应症。,第五页，共六十一页。,监测动脉压力变化(binhu)心率皮肤色泽尿量CVPSwan-Ganz导管,右房压（RAP）右室压（RVP）肺动脉压（PAP）肺动脉楔压（PAWP）心排血量（CO）,计算(j sun)下列参数：SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。,患者身高(shn o)、体重、心率、动脉压,第六页，共六十一页。,血流动力学监测(jin c)的综合评估时应注意：,（1）连续(linx)、动态监测,（2）全面、深入(shnr)了解病情,（3）正确分析、判断、处理和抢救 危重病人,第七页，共六十一页。,第一节 血流动力学的临床(ln chun)监测,第八页，共六十一页。,一、动脉(dngmi)压监测,（1）听诊测压法（2）自动(zdng)无创测压法（ANIBP或NIBP）2有创、直接动脉内测压法（二）临床意义,1无创、间接(jin ji)测压法,（一）测定方法,第九页，共六十一页。,听诊(tngzhn)测压法（auscultatory method）,第十页，共六十一页。,放气过程中听到：第一响亮的柯氏音 收缩压 柯氏音变(yn bin)音舒张压 最标准的测压法,第十一页，共六十一页。,自动(zdng)无创测压法（automated noninvasive blood pressure,ANIBP或NIBP）,是当今临床(ln chun)、临床(ln chun)麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。,第十二页，共六十一页。,优点(yudin)无创伤性操作简便适用范围广按时按需,第十三页，共六十一页。,缺点不可能迅速、实时、连续(linx)地了解动脉压力的改变危重病人抢救时不能满足临床的需要外周血管严重收缩 血容量不足 低血压,第十四页，共六十一页。,有创直接(zhji)动脉内测压法,能够反映每一个心动周期的血压变化(binhu)情况。常用测压的部位：桡动脉足背动脉股动脉,第十五页，共六十一页。,桡动脉穿刺(chunc)方法及示意图,第十六页，共六十一页。,第十七页，共六十一页。,适应(shyng)证,心血管手术血流动力学波动大的手术大量出血(ch xi)病人手术各类休克、严重血压、危重病人手术术中需血液稀释和控制性降压需反复抽取动脉血样作血气分析,第十八页，共六十一页。,第十九页，共六十一页。,Allens试验(shyn),目的：判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。结果：正常时小于57s，平均3s；815s为可疑；15s为供血不足。大于7s为Allens试验(shyn)阳性，禁止该侧桡动脉穿刺。穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。,第二十页，共六十一页。,Allens试验(shyn)方法,第二十一页，共六十一页。,动脉穿刺的并发症栓塞感染(gnrn)出血动脉瘤动静脉瘘,第二十二页，共六十一页。,有创动脉(dngmi)测压的注意事项,直接测压与间接测压之间有一定的差异(chy)，直接测压的数值比间接测压高520mmHg。肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生。校对零点，换能器的高度应与心脏在同一水平。,第二十三页，共六十一页。,维持(wich)血压的相关因素,（二）临床意义,心排出(pi ch)量,外周血管阻力(zl),血 容 量,血管壁弹性,血液粘度,维持血压的基本因素：循环系统内的血液充盈、心脏射血。,第二十四页，共六十一页。,（二）临床意义,动脉压是由左心室射血进入动脉血管时形成，是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果。动脉压心排血量外周血管阻力 动脉压随动脉干的不同(b tn)而有所差异：,第二十五页，共六十一页。,（二）临床意义,平均动脉(dngmi)压（mean arterial pressure，MAP）是收缩压和舒张压的平均值，它取决于心排血量、血管的弹性和外周血管阻力。MAP(收缩压+舒张压2)3 舒张压+l3脉压 外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同，所以外周平均动脉压可以准确、可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况。,第二十六页，共六十一页。,（二）临床意义,收缩压反映左室最大压力，用于监测左心室后负荷。舒张压反映动脉系统流速和弹性，取决于舒张期压力下降(xijing)的速率和时程。舒张压决定着冠脉的灌注压。,第二十七页，共六十一页。,二、中心(zhngxn)静脉压（Central Venous Pressure,CVP）,中心静脉压是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压力，是反映(fnyng)右心前负荷的指标。,第二十八页，共六十一页。,二、中心(zhngxn)静脉压,（一）测定方法穿刺部位：右颈内静脉（导管深达第二肋间，约812cm）锁骨下静脉、左颈内静脉、股静脉 影响因素(yn s)：导管的位置 是否标准零点 胸膜腔内压、腹内压（经股静脉置管时）测压系统的通畅程度,第二十九页，共六十一页。,第三十页，共六十一页。,颈内静脉穿刺(chunc)点定位（中路）,第三十一页，共六十一页。,第三十二页，共六十一页。,第三十三页，共六十一页。,体表零点位置：第4肋间腋中线部位,第三十四页，共六十一页。,注意事项：判断导管位置，无误入动脉或软组织调节零点确保测压管道系统(xtng)无凝血、空气无菌操作注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系,第三十五页，共六十一页。,二、中心(zhngxn)静脉压,（二）适应(shyng)证,1严重创伤、各类休克及急性(jxng)心血管功能不全等危重病人,2长期输液或接受完全胃肠外营养治疗,5为静脉安装起搏器提供途径,3.各类大手术or手术本身引起血流动力学变化,4需接受大量、快速输血补液的病人,第三十六页，共六十一页。,二、中心(zhngxn)静脉压,（三）临床意义正常值为512cmH2O主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜(xingm)腔内压等因素影响。不能直接反映左心室功能和整个循环功能状态。CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比单次的测定值更有指导意义。平均动脉压和中心静脉压差决定回心血量。,第三十七页，共六十一页。,二、中心(zhngxn)静脉压,（三）临床意义：CVP与心排血量,第三十八页，共六十一页。,三、肺动脉压和肺动脉楔压,（一）测定方法漂浮(pio f)导管(Swan-Ganz导管)可测得:右房压（RAP）右室压（RVP）肺动脉肺动脉楔压（PAWP）肺毛细血管楔压（PCWP）,收缩压（PASP）舒张压（PADP）平均(pngjn)压（PAP）,第三十九页，共六十一页。,第四十页，共六十一页。,正常值：PASP：15 20mmHgPADP：6 12mmHgPAP：9 17mmHgPAWP：5 12mmHg,第四十一页，共六十一页。,漂浮(pio f)导管（Swan-Ganz导管）,第四十二页，共六十一页。,Swan-Ganz导管(dogun)可测得的压力图形,第四十三页，共六十一页。,并发症,1、心律失常2、气囊破裂3、肺动脉破裂和出血4、其他(qt)并发症有：感染、肺栓塞、导 管打结等。,第四十四页，共六十一页。,三、肺动脉压和肺动脉楔压,（二）适应证1心脏疾病(jbng)：心功不全，急性心肌梗死2非心脏疾病：多器官衰竭（ARDS，休克）3大手术：,第四十五页，共六十一页。,三、肺动脉压和肺动脉楔压,（三）临床意义 肺血管(xugun)无病变：,PADP可反映(fnyng)PCWP,二尖瓣功能(gngnng)正常：,评价肺循环阻力和左心室前负荷,第四十六页，共六十一页。,第四十七页，共六十一页。,三、肺动脉压和肺动脉楔压,（三）临床意义左心室功能不全CVP不能反映左心室功能 PAP和PCWP监测(jin c)肺毛细血管静水压左心衰竭或输液过量PAWP18mmHg肺淤血PAWP25mmHg心源性肺水肿PAWP、心排出量 左心功能曲线图 调整方案、指导治疗,升高(shn o),第四十八页，共六十一页。,四、心排血量（cardiac output，CO）,心排血量是单位时间内心脏的射血量，CO是反映心泵功能的重要指标(zhbio)。影响因素：心肌收缩性前负荷后负荷心率,第四十九页，共六十一页。,四、心排血量（CO）,（一）测定方法 可分为有创性和无创性两大类。无创性心排血量测定 包括心阻抗血流图、超声心动图和多普勒技术(jsh)心排血量测定等。有创性心排血量测定 包括Fick氧耗量法、指示剂稀释法和热稀释法。心脏指数（CI）CO BSA（体表面积）CO每搏量（SV）HR,第五十页，共六十一页。,连续(linx)监测心排血量混合静脉血氧饱和度（SvO2）,外周血管阻力肺血管阻力每搏功指数冠脉灌注压,第五十一页，共六十一页。,四、心排血量（CO）,1.监测心泵功能 静息状态下的正常值：心排血量（CO）56Lmin 每搏量（SV）70ml 心排出量指数(zhsh)（CI）3.03.5 Lmin-1m-2 射血分数（EF）0.55,（二）临床意义,第五十二页，共六十一页。,四、心排血量（CO）,（二）临床意义2.计算(j sun)血流动力学参数 CI、SV等3.判断组织氧供需平衡 氧供（DO2）、氧耗（VO2）、SvO2,第五十三页，共六十一页。,五、外周血管阻力(zl)和肺血管阻力(zl),（一）外周血管阻力 心脏射血面临的阻力为后负荷，左室后负荷用外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）表示。SVR就是指小动脉和微动脉对血流的阻力。SVR80（MAPRAP）/CO 心力衰竭、心源性休克时交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加(zngji)，以维持一定的灌注压，此时外周血管阻力显著升高。,第五十四页，共六十一页。,五、外周血管阻力(zl)和肺血管阻力(zl),（二）肺血管阻力 右室后负荷用肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）表示，PVR是反映肺循环状态的重要(zhngyo)指标。PVR80（PAPLAP）/CO肺血管阻力升高：可逆的：心力衰竭 低氧血症不可逆的：原发性肺动脉高压 重度左向右分流的先天性心脏病,第五十五页，共六十一页。,第二节 血流动力学的调控(dio kn),第五十六页，共六十一页。,血流动力学变化的主要(zhyo)因素取决于心脏的前负荷、后负荷和心肌收缩性。这三个因素的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血流灌注。,第五十七页，共六十一页。,一、前负荷的调节(tioji),1.前负荷过低2.前负荷过高体位(t wi)利尿剂血管扩张药硝酸甘油,第五十八页，共六十一页。,二、后负荷的调节(tioji),血管扩张药：降低后负荷硝普钠钙拮抗剂硝苯地平和尼卡地平受体阻滞剂酚苄明、酚妥拉明前列腺素E1和前列腺环素血管收缩药去甲肾上腺素严重低血压