2022年医学专题—第三章外科休克(1).ppt

第三章 外科休克(xik)病人的护理,第一页，共五十二页。,案例分析：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊人院治疗(zhlio)。测T38.3度，P136次分钟，R32次分钟，BP 7553mmHg，CVP 0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC 25*109/L.腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：（1）主要考虑什么医疗诊断?诊断依据是什么?（2）首要的处理措施是什么?（3）病人存在的主要护理诊断问题有哪些?（4）你将采取哪些护理措施?,第二页，共五十二页。,休克概念（Shock）机体受到各种强烈致病因素侵袭，有效(yuxio)循环血量锐减，微循环灌流不足，细胞缺氧及重要器官功能代谢障碍的一种危急的临床综合征。,第三页，共五十二页。,有效循环血量：是指单位时间内在心血管 系统运行的血液量。占全身血液量的80%-90%。有效循环血量依赖于：充足的血容量 有效的心搏(xn b)出量 适宜的周围血管张力,第四页，共五十二页。,分类(fn li)按病因分类,感染性,创伤性,第五页，共五十二页。,外科(wik)休克分类,常见外科(wik)休克低血容量性休克创伤性休克感染性休克,第六页，共五十二页。,一、休克病理生理(shngl)改变,有效循环血容量的维持有赖于充足(chngz)的血容量有效的心排血量血管床容积（适宜的周围血管张力）,第七页，共五十二页。,微循环变化(binhu)示意图,第八页，共五十二页。,第九页，共五十二页。,第十页，共五十二页。,1.痉挛期：机制(jzh)：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。特点：少进少出（毛细血管前阻力血管收缩）。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。,第十一页，共五十二页。,2.扩张期：机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。特点：多进少出（甚至只进不出）。结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大(kud)，回心血减少。,第十二页，共五十二页。,3.衰竭期：机制：血管内皮受损；血液酸化-高凝；血液浓缩、血细胞聚集；血流缓慢淤滞特点(tdin)：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶,第十三页，共五十二页。,休克时细胞(xbo)层次改变,第十四页，共五十二页。,注：细胞超微结构损害(snhi)示意,Na,K,第十五页，共五十二页。,二、护理(hl)评估,（一）健康史1.外科休克的高危因素评估：外伤(wishng)大出血；大量失液；严重感染脓毒症等2.既往病史,第十六页，共五十二页。,休克早期(zoq)的临床表现及机制,第十七页，共五十二页。,（二）身体状况,1.休克代偿期（轻度）(失血总血容量的20)神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥。呼吸加快、心跳增速（100次/分）。血压 收缩压正常或稍增高，舒张压升高，脉压(mi y)缩小30mmHg。尿量减少。,第十八页，共五十二页。,休克(xik)期临床表现及机制,第十九页，共五十二页。,2.休克抑制期（中度(zhn d)）（失血量约为总血容量的2040）为神志淡漠、反应迟钝。皮肤黏膜苍白、发绀，湿冷呼吸浅促，脉搏细速100120次分。血压下降12kPa(90mmHg)，脉压差更为缩小20mmHg。尿量明显较少。,第二十页，共五十二页。,3.休克抑制期（重度）估计失血量40总血容量意识模糊，嗜睡，昏迷皮肤苍白冷汗，四肢厥冷，口唇发绀，脉搏扪不清，血压测不到(b do)，少尿甚至无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示DIC。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。,第二十一页，共五十二页。,（三）心理-社会(shhu)状况,焦虑或恐惧(kngj)情绪反应源于病情危重并发症多监护设备及抢救措施繁多,第二十二页，共五十二页。,(四)辅助(fzh)检查,1.一般实验室检查血尿粪常规血气(xuq)分析：pH、CO2CP、PaO2肾功能指标:血尿素氮、Cr 血电解质：K+凝血功能*bt,ct,Pt,第二十三页，共五十二页。,关于DIC的检测(jin c)当血小板计数80X109/L；凝血酶原时间较对照组延长3s以上；纤维蛋白原低于1.5 gL；3P试验阳性；纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。,第二十四页，共五十二页。,2.特殊(tsh)监测,(1)中心静脉压 CVP反映相对血容量和右心功能。正常值为 510cmH20。0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。1.47 kPa(15cmH20)则提示心功能不全或静脉血管(xugun)床收缩。,第二十五页，共五十二页。,第二十六页，共五十二页。,(2)肺毛细血管楔压 PCWP 反映肺静脉、左心房和左心室的功能(gngnng)状态 正常值为0.82kPa(615mmHg)。Ppcw0.8kPa（6mmHg）示循环血容量不足。Ppcw超过2.4kPa(18mmHg)，提示肺充血。（3）心电图,第二十七页，共五十二页。,（五）治疗(zhlio)原则,扩充血容量处理原发病纠正酸中毒保护(boh)重要脏器功能,第二十八页，共五十二页。,三、护理(hl)诊断及合作性问题,体液不足气体(qt)交换受损 体温调节无效恐惧潜在并发症,第二十九页，共五十二页。,四、护理(hl)目标,病人体液(ty)失衡得到改善呼吸平稳体温恢复正常恐惧感减轻或消除、情绪稳定,第三十页，共五十二页。,五、护理(hl)措施,(一)急救护理 1保持呼吸道通畅。2平卧位或中凹位 3.处理原发伤：止血(zh xu)4.镇静止痛，保暖,第三十一页，共五十二页。,（二）一般护理(hl)1.休息、体位 2.呼吸道通畅并吸氧:68L/min 3.保暖，维持正常体温 4.预防损伤,第三十二页，共五十二页。,中凹位,第三十三页，共五十二页。,(三)病情观察(gunch)与监测,1意识与精神状态 2生命体征 3皮肤色泽和温度 4尿量：反映组织灌流情况(qngkung)5动态监测,第三十四页，共五十二页。,6.休克(xik)指数（shock index,SI）：用脉率收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为：0.5常无休克；1.01.5有休克；严重休克时2.0。,第三十五页，共五十二页。,(四)扩容(ku rn)的护理,补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。晶体液使用广泛，但其扩容作用维持较短。胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐液治疗。补充容量往往超出临床估计(gj)的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。,第三十六页，共五十二页。,1.建立通畅的静脉通道：两条以上(yshng)2.合理补液,第三十七页，共五十二页。,血容量恢复的依据：动脉血压接近正常，平均动脉压在7090mmHg，脉压超过30mmHg。中心静脉压为1215cmH20，或PCWP为1518mmHg。尿量维持在30mlh以上。外周循环好转、组织灌注(gunzh)改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。,第三十八页，共五十二页。,(五)血管(xugun)活性药物,小剂量、低浓度开始，控制滴速。血管扩张药必须充分扩容后用。缩管药应避免在血管已严重收缩时使用；避免漏至皮下监测血压、心率、中心(zhngxn)静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上，舒张压6080mmHg较为理想。,第三十九页，共五十二页。,血管扩张剂 适应症：a 冷休克早期 b 已经扩容，血压、脉搏无改善者药物：首选多巴胺（三羟酪胺）用法：2040mg加入(jir)5%G.S 250ml静点；速度：25 g/kg.min 注：该剂量为正常剂量（小剂量），兴奋受体其它:异丙肾上腺素、酚妥拉明、硝普钠、阿托品等。,第四十页，共五十二页。,血管(xugun)收缩剂,适应症：无法实施扩容，血压过低时;经扩容或使用血管扩张剂后血压仍低;过敏性休克和神经源性休克.药物：首选：阿拉明（间羟胺）用法：10100mg加入生理盐水500ml静点。其它(qt)：去甲肾上腺素、新福林 注：过敏性休克首选肾上腺素；大剂量多巴胺：15g/kg.min兴奋受体。注意事项:小剂量、低浓度、短时间,第四十一页，共五十二页。,(六)配合治疗(zhlio)原发病,外科疾病引起的休克通常需要手术处理。创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。失血性休克应迅速查明原因，控制出血。感染性休克需积极(jj)控制感染：有效抗菌药物，手术引流、病灶清除。,第四十二页，共五十二页。,(七)配合进行(jnxng)其他护理,1.纠正酸中毒 轻者扩容即可，重者补碱。2.全身(qun shn)支持疗法的护理（1）皮质激素（2）能量合剂、ATP-氯化镁、vitC、辅酶（3）及时处理DIC（4）营养支持,第四十三页，共五十二页。,3.维护重要器官(qgun)功能,（1）维护心功能 洋地黄类药：常用毛花苷C、地高辛。纠正酸中毒、高钾，使用(shyng)激素、能量。心功不全要减慢滴速。,第四十四页，共五十二页。,（2）肺功能不全的防治 呼吸道通畅(tngchng)并给予吸氧。在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。呼气末正压通气(PEEP)控制感染病灶，对防治肺功能不全有益。,第四十五页，共五十二页。,（3）肾功能的维护 在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋塞米40mg。避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。急性肾衰竭，早期(zoq)使用腹膜或血液透析治疗,第四十六页，共五十二页。,（七）休克(xik)的预防,1.创伤(chungshng)的急救与运送2.病弱老幼的支持3.预防过敏性休克,第四十七页，共五十二页。,病案(bng n)讨论 张 男 60岁,因剧烈腹痛2天，伴畏寒发热、巩膜黄染入院。发病前一天进食油腻事物后，感上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射，恶心呕吐、畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区卫生服务站检查发现血压较低，转来本院治疗，三年前曾因胃溃疡作过胃大部切除术，术后幷发肠粘连。体检：T：39c、P：96/分、BP：76/50mmHG。急性病容，神志迟钝，回答不清，巩膜黄染，上腹正中有手术疤痕，全腹均有压痛，反跳痛，肌紧张，以右上腹为最明显(mngxin)，胆囊摸不清，未见肠型及肠蠕动波，肠鸣音减弱。化验：WBC:29.8109/L,中性95，尿胆素（）黄胆指数20单位,第四十八页，共五十二页。,印象：1、胆囊炎结石。2、粘连型肠梗阻。入院(r yun)后迅速补液，应用抗菌素、并用了 阿拉明、多巴胺。请问：（1）如果社区值班大夫是你，你考虑何种诊 断？（2）依据检查结果，你的确切诊断是什么？依据是什么？,第四十九页，共五十二页。,最后诊断：1、急性重症胆管炎 2、感染性休克 3、其他诊断依据：A、右上腹痛。B、畏寒发热。C、巩膜(gngm)黄染。（以上为夏柯氏三联征）D、神志迟钝，回答不清。E、BP：76/50mmHG(以上为雷诺氏五联征）F、WBC：29.8109/L,第五十页，共五十二页。,再见(zijin)！,（3）你考虑下一步最重要的处理(chl)是什么？,第五十一页，共五十二页。,内容(nirng)总结,第三章 外科休克病人的护理。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。实验室检查：血WBC 25*109/L.腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部(f b)X线检查显示膈下游离气体。分类按病因分类。血容量。BP。（失血量约为总血容量的2040）。正常值为0.82kPa(615mmHg)。在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐液治疗。注：该剂量为正常剂量（小剂量），兴奋受体,第五十二页，共五十二页。,