2022年医学专题—第七章-肠结核和结核性腹膜炎(1).ppt

第七章 肠结核和结核性腹膜炎P283,第一页，共七十六页。,概述 肠结核(intestinal tuberculosis)是结核杆菌侵犯肠道引起(ynq)的慢性特异性感染。结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。,第二页，共七十六页。,肠 结 核,第三页，共七十六页。,概 述 解放前 0.49%发病率 解放后 0.049%年龄(ninlng)（岁）任何年龄(ninlng)最多 21-40 性别（女：男）1.85：1,第四页，共七十六页。,肠结核是从什么途径感染的？感染途径：经口感染（主要）饮用未消毒的带菌牛奶(ni ni)或乳制品（牛型）吞下含结核杆菌的痰液（人型）经常和开放性肺结核、喉结核患者共餐 血行播散：见于粟粒性肺结核 直接蔓廷：腹腔内结核病灶如女性生殖器 结核引起,第五页，共七十六页。,发 病 部 位主要(zhyo)位于 回盲部其他部位（依次）升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠少见 直肠偶见 胃结核、食管结核,第六页，共七十六页。,为什么肠结核病变多在回盲部？1）含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌有机会和肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜的感染机会；2）回盲部有丰富的淋巴组织(zzh)而结核杆菌容易侵犯淋巴组织(zzh),第七页，共七十六页。,结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大并有人体免疫功能(gngnng)低下、肠功能(gngnng)紊乱引起局部抵抗力削弱时才会发病,第八页，共七十六页。,病理变化随感染菌量、毒力大小及人体(rnt)对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定1、过敏反应强，病变以渗出性为主2、感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形 成溃疡，称为溃疡型结核3、免疫状况良好，感染较轻，表现为肉芽组织增 生，纤维化，成为增生型肠结核4、兼有上述两种病变者，称为混合型或溃疡增生 型肠结核,第九页，共七十六页。,溃疡型肠结核 以渗出、干酪样坏死为主要改变溃疡围绕肠周径扩展，使肠管环形狭窄溃疡较少出血溃疡一般不发生急性穿孔，晚期(wnq)常有慢性 穿孔，形成包裹性脓肿或肠瘘,第十页，共七十六页。,增生型肠结核 病变有大量(dling)结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚与变硬，或者呈瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄。,第十一页，共七十六页。,临床表现 一、腹痛 部位(bwi)右下腹、上腹或脐周性质 隐痛或钝痛诱发缓解因素 进餐加重 便后即有不同程度缓解并肠梗阻时 腹绞痛 常位于右下腹或脐周 伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。,第十二页，共七十六页。,二、腹泻与便秘 腹泻 是溃疡型肠结核的主要(zhyo)表现，排便 24次/每日，粪便呈糊状，不含粘液脓血，或含少量粘液脓血，便血少见，无里急后重便秘 是增生型肠结核主要表现，大便呈羊粪状腹泻与便秘交替 是胃肠功能紊乱的一种表现,第十三页，共七十六页。,三、腹部肿块 位置 右下腹（一般(ybn)比较固定）性质 中等质地 有压痛,第十四页，共七十六页。,四、全身症状和肠外结核表现 结核毒血症：低热、盗汗营养不良 倦怠、消瘦、面色苍白、维 生素缺乏、脂肪肝、水肿(shuzhng)等表现肠外结核 肺结核 肾结核 女性生殖器结核等,第十五页，共七十六页。,并 发 症,肠梗阻多见慢性穿孔肠瘘肠出血较少见(sho jin)急性肠穿孔偶有,第十六页，共七十六页。,实验室检查和其他检查一、实验室检查血常规 可有中度贫血大便常规 粪便可为糊样，一般(ybn)不混有粘液脓血 显微镜下可见少量脓细胞与红细胞血沉 多明显增快（结核病活动程度指标）OT或PPD试验 呈强阳性,第十七页，共七十六页。,X线胃肠钡餐造影 对肠结核的诊断具有重要价值检查(jinch)方法 胃肠钡餐造影（稀钡钡餐）钡剂灌肠,第十八页，共七十六页。,病变肠段呈现激惹征象，钡剂排空(pi kn)很快，充盈不佳，而在病变的上、下插段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象(stierlin sign)病变肠段如能充盈，显示：粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，可呈锯齿状,肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度 丧失,溃疡(kuyng)型肠结核,第十九页，共七十六页。,横结肠,回肠(huchng),升结肠,盲肠(mng chng),正常(zhngchng)结肠,溃疡型肠结核,溃疡型肠结核,第二十页，共七十六页。,横结肠,盲肠(mng chng),升结肠,增生型肠结核：回肠末端、盲肠及邻近(ln jn)升结肠边缘不规则，粘膜紊乱，并有大小不等的透亮区，肠腔亦较狭窄、缩短。,一年后复查:升结肠轮廓规则，仅盲肠明显缩小，回肠末端有扩大(kud)，表示有所好转。,回肠末端,第二十一页，共七十六页。,结肠镜检查(jinch),可以对全结肠和回肠(huchng)末段进行直接观察，对肠结核的诊断有重要价值。,第二十二页，共七十六页。,病变主要在回盲部病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形(hun xn)、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。,第二十三页，共七十六页。,第二十四页，共七十六页。,回盲部结核(jih)：溃疡为主,溃疡(kuyng),回盲瓣,第二十五页，共七十六页。,升结肠结核(jih)（溃疡型）,溃疡(kuyng),第二十六页，共七十六页。,末端(m dun)回肠结核：肉芽肿,肉芽肿,第二十七页，共七十六页。,第二十八页，共七十六页。,镜下结核(jih)肉芽肿,第二十九页，共七十六页。,抗酸染色(rns)显示结核杆菌,第三十页，共七十六页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),第三十一页，共七十六页。,诊 断,中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症状；X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄(xizhi)等征象；结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）；PPD（结核菌素）试验强阳性。,第三十二页，共七十六页。,对症状不典型，高度怀疑肠结核的病例，可进行诊断(zhndun)性抗痨治疗（26周）有效，可作出肠结核的临床诊断。对诊断有困难病例，主要是增生型肠结核，有时需剖腹探查才能确诊。,第三十三页，共七十六页。,鉴别(jinbi)诊断,（一）、克罗恩病（Crohn病）本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似(k s)。,第三十四页，共七十六页。,1、无肠外结核证据；2、有缓解与复发倾向，病程一般更长；3、X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其 他肠段受累，并呈节段性分布；4、更多并发瘘管或肛门直肠周围病变；5、抗结核药物治疗无效；6、临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本(biobn)及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，（有肉芽肿病变而无干酪样坏死），镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。,第三十五页，共七十六页。,二、右侧结肠癌 年龄大，常在40岁以上 无发热、盗汗(do hn)等结核毒血症 x线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及 范围较局限不累及回肠 结肠镜及组织学检查常可确诊,第三十六页，共七十六页。,（三）、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿1、既往有相应感染史。脓血便常见。2、粪便常规或孵化检查(jinch)发现有关病原体。3、结肠镜检查多有助鉴别诊断。4、相应特效治疗有效。,第三十七页，共七十六页。,治 疗,第三十八页，共七十六页。,1、消除(xioch)症状2、改善全身情况3、促使病灶愈合4、防治并发症 强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。,第三十九页，共七十六页。,（一）、休息(xi xi)与营养 休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。（二）、抗结核化学药物治疗是本病治疗的关键。治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。,第四十页，共七十六页。,（三）、对症治疗腹痛(f tn)可用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。,第四十一页，共七十六页。,(四）、手术治疗(适应证)完全性肠梗阻；急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；肠道大量出血经积极抢救不能有效(yuxio)止血者；诊断困难需剖腹探查者。,第四十二页，共七十六页。,预后(yhu),本病的预后取决于早期诊断与及时治疗(zhlio)，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。,第四十三页，共七十六页。,本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴。肺结核患者(hunzh)不可吞咽痰液 保持排便通畅 提倡用公筷进餐 牛奶应经过灭菌,预防(yfng),第四十四页，共七十六页。,第二节 结核性腹膜炎,第四十五页，共七十六页。,概论患病率 虽比解放初期有明显减少(jinsho)，但仍不少见,仅次于肺结核和肠结核发病年龄 任何年龄，以青壮年最多见性别 男：女=1：2,第四十六页，共七十六页。,结核杆菌是怎么进入腹腔的？腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的直接原发病灶。少数由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒型肺结核)、关节(gunji)、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。,第四十七页，共七十六页。,病理 分为渗出、粘连、干酪三型 一、渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物 结节 有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大(jio d)的结节或斑块 腹水 少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水,第四十八页，共七十六页。,第四十九页，共七十六页。,二、粘连型 大量(dling)纤维组织增生 腹膜、肠系膜明显增厚 大网膜增厚变硬、卷缩成团块肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起 腹腔完全闭塞 肠梗阻,第五十页，共七十六页。,第五十一页，共七十六页。,三、干酪型 以干酪样坏死病变为主腹腔粘连、分隔小房形成，形成结核性脓肿窦道或瘘管（小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破(chun p)）本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见,第五十二页，共七十六页。,结核性腹膜炎临床表现多种多样(du zhn du yn)，无特异性,第五十三页，共七十六页。,一、全身症状 结核病毒血症 主要是发热与盗汗。主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者营养(yngyng)不良症状 表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等,第五十四页，共七十六页。,二、腹痛 腹痛 可有可无腹痛性质 持续性隐痛或钝痛疼痛部位 多位于脐周、下腹 有时(yush)在全腹腹痛原因 1、腹膜炎 2、活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或 盆腔结核 3、不完全性肠梗阻 4、急腹症 1）肠系膜淋巴结结核或腹腔内其 他结核的干酪样坏死病灶溃破 2）肠结核急性穿孔,第五十五页，共七十六页。,三、腹部触诊 腹壁柔韧感 是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现（病因包括结核血腹或腹膜癌等）腹部压痛(ytng)一般轻微 少数压痛(ytng)严重，有反跳痛（干酪型结核性腹膜炎）,第五十六页，共七十六页。,四、腹胀、腹水结核(jih)毒血症 腹水腹膜炎肠功能紊乱 腹胀感,第五十七页，共七十六页。,五、腹部肿块 多见于粘连型或干酪型肿块位置(wi zhi)脐周或其他部位肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成肿块特点 大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器,第五十八页，共七十六页。,六、其他(qt)腹泻 便秘 腹泻与交替,第五十九页，共七十六页。,一、实验室检查血常规 可有中度贫血血沉 多明显增快（结核