2022年医学专题—第一节-骨与关节损伤(1).ppt

骨与关节(gunji)损伤,赣南医学院第三附属(fsh)医院 骨科 胡超华,第一页，共七十二页。,骨 折（Fracture）现代社会临床常见病、多发病 呈逐年增加的趋势 严重影响(yngxing)患者的工作与生活,第二页，共七十二页。,（A fracture is a break in continuity of a bone）,一、定义(dngy),骨的完整性破坏(phui)或连续性中断,第三页，共七十二页。,骨骺损伤(snshng)也是骨折,第四页，共七十二页。,直接暴力（Direct violence)骨折发生(fshng)于暴力直接作用的部位,二、成因(chngyn),间接(jin ji)暴力（Indirect Violence）,（一）暴力作用,暴力通过传导、杠杆或旋转作用使受力部位远处发生骨折,肌肉拉力（Avulsion fracture）,第五页，共七十二页。,第六页，共七十二页。,长期、反复(fnf)、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折,（二）积累性劳损(lo sn)(Fatigue fracture),(三）骨骼(gg)疾病（Pathological fracture),第七页，共七十二页。,根据骨折处皮肤粘膜(zhn m)完整性分为 闭合性骨折（closed fracture)开放性骨折(open fracture),三、骨折(gzh)的分类,第八页，共七十二页。,根据骨折的程度(chngd)和形态分为不完全性骨折：裂缝骨折（hair-line f.）青枝骨折（Greenstick f.）,第九页，共七十二页。,完全(wnqun)性骨折：,横transverse,斜(oblique)螺旋(luxun)(spiral),粉碎(fn su)multifragmentary or comminuted,嵌插impacted,压缩 compression,凹陷depressed,骨骺分离Epiphyseal separation,第十页，共七十二页。,根据骨折端稳定(wndng)程度分为-稳定性骨折 骨折复位后经适当外固定 不易发生再移位-不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者,第十一页，共七十二页。,四、骨折(gzh)段的移位,暴力(bol)的大小、作用方向及性质肢体远侧段的重量肌肉的牵拉力搬运与治疗不当,（一）相关(xinggun)因素,第十二页，共七十二页。,（二）移位(y wi)种类,成角移位(y wi)（对线不良）侧方移位（对位不良）短缩移位分离移位旋转移位,第十三页，共七十二页。,骨折(gzh)的临床表现及诊断,第十四页，共七十二页。,一、专有体征（具有(jyu)一项专有体征即可确诊）,畸形(deformity)骨折段移位后，受伤体部的形状改变反常活动(hu dng)(abnormal activity)在肢体非关节部位有不正常的活动骨擦音、骨擦感(crepitus)骨折端互相磨擦听到的声音触到的感觉,第十五页，共七十二页。,(二)非专有(zhun yu)体征,1.全身表现：休克 体温升高(严重、多处多发骨折、合并伤):一般不超过38脂肪栓塞：脂滴随血行致栓、全身（脑、肺）或局部表现 2、局部表现：1）压痛：叩击痛、纵向叩击痛、挤压痛、分离痛 四肢骨折肢体环周压痛、局限性压痛点 2）局部肿胀与瘀斑：出血、血肿、组织渗出水肿，张力性水泡 3）功能障碍：骨折后骨支架断裂，疼痛 4）伤口与伤口流血(lixu)：伤口流血(lixu)内有脂肪滴，5）骨传导音减弱或消失,第十六页，共七十二页。,（三）骨折(gzh)的X线表现,意义:明确骨折的部位、形态、分类、移位情况线普通(ptng)平片正侧位（至少包括邻近1个关节）CT(脊椎骨折、关节内骨折)特殊部位拍片：蝶式位（腕舟骨）、轴位（跟骨、髌骨）、斜位（手、足诸骨、骨盆）对比：骨骺损伤尤其重要 随访：嵌插骨折、股骨颈、舟状骨骨折,第十七页，共七十二页。,诊断(zhndun),受伤(shu shng)病史体格检查影像学检查,第十八页，共七十二页。,明确(mngqu)：,有无骨折？骨折部位(bwi)？（骨折类型和移位的关系）有合并伤？,第十九页，共七十二页。,外伤(wishng)史,受伤时间、地点、部位、姿势(zsh)、暴力性质、方向、大小自觉症状、功能障碍和处理经过等,第二十页，共七十二页。,骨折(gzh)的并发症,了解骨折的各种并发症，对准确诊断、正确治疗、确保(qubo)疗效很重要,第二十一页，共七十二页。,休克：主要是伴有脏器损伤出血，其次疼痛所致脂肪(zhfng)栓塞综合症：多见成人脑栓塞：昏迷、排除脑原发伤重要脏器损伤：肝、脾破裂，肺，膀胱、尿道，直肠，阴道,一、早期(zoq)并发症,第二十二页，共七十二页。,重要血管损伤：肱骨髁上骨折（肱动、静脉伤）股骨髁上骨折（股动、静脉伤）胫骨上段骨折（胫前后动脉损伤）周围神经损伤：尤其是肱骨中下1/3，股骨下段，腓骨上段骨折均较易损伤桡神经坐 骨神经、腓总神经。髋关节脱位(tu wi)伤 及坐骨神经、月骨脱位伤及正中神经脊 髓 损 伤：脊柱骨折脱位易伤及脊髓马尾神经,重要周围组织(zzh)损伤,第二十三页，共七十二页。,骨筋膜室综合征：早期、缺血挛缩期、坏疽创伤性湿肺，创伤后继发肺间质、肺泡渗出增多(zn du)呈实变主要脏器功能不全，常见为肾、心、肺功能不全,第二十四页，共七十二页。,定义：四肢骨筋膜室内的肌肉和神经因急性严重缺血而 发生的一系列病理改变好发部位：前臂、小腿、手、足病因 内容物体积骤增：组织水肿(shuzhng)、出血 骨筋膜室容积骤减：包扎过紧、局部压迫病理 濒临缺血性肌挛缩功能可部分恢复或完全恢复 缺血性肌挛缩严重影响患肢功能 坏疽截肢、危及生命,骨筋膜(jn m)室综合征,第二十五页，共七十二页。,临床表现症状：以局部表现为主 疼痛且进行性加剧（最早期），被动牵拉剧痛 患肢指（趾）呈屈曲(q q)状态 患肢麻木 全身表现：发热、多器官功能衰竭体征 皮肤红肿热痛、局部压力高 肢体远端毛细血管充盈时间延长，动脉搏动减弱、消失,骨筋膜(jn m)室综合征,第二十六页，共七十二页。,处理原则 切开减压 防治全身并发症：急性(jxng)肾功能衰竭 截肢,骨筋膜(jn m)室综合征,第二十七页，共七十二页。,感染、骨髓炎 骨不连、骨折畸形愈合坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓，发生率3-5%感染特别是开放性骨折1244%损伤性骨化：骨化性肌炎、异位骨化 创伤性关节关节僵硬急性骨萎缩(wi su)缺血性骨坏死多见股骨头、舟状骨、距骨缺血性肌挛缩是严重并发症，不少为医源性,晚期(wnq)并发症,第二十八页，共七十二页。,第二十九页，共七十二页。,骨折的治疗原则（复位、固定(gdng)、功能锻炼）,第三十页，共七十二页。,解剖复位 将移位的骨折(gzh)段恢复正常或近乎正常的解剖关系功能复位标准 无旋转移位和分离移位 下肢骨折短缩成人1cm，儿童 2cm 成角移位：下肢要与关节活动方向一致 上肢肱骨可稍有畸形，尺桡骨需解剖复位 长骨横形骨折，至少对位1/3以上，干骺端要3/4以上,一、骨折(gzh)复位(reduction),第三十一页，共七十二页。,对准骨折方向，远端对近端舒筋捺骨、手摸心会 拔伸牵引 摇摆触碰 端举提按 夹挤分骨 折顶回旋借助X线监视(jinsh)复位效果、但不能透视下复位,复位(f wi)方法,手法复位(f wi)步骤,第三十二页，共七十二页。,骨折端有软组织嵌入关节内骨折手法复位不满意无法做手法复位的撕脱性骨折手法复位失败开放性骨折创面清洁，可同时(tngsh)做切开复位合并主要血管神经损伤，修复同时切开复位陈旧性骨折不宜做手法复位者,切开复位(f wi)指征,第三十三页，共七十二页。,优 点 复位效果好 有效内固定 利于早期(zoq)功能锻炼缺 点 较多地损伤骨折端血供，骨折愈合慢 增加感染机会 材料学影响应力遮挡、氧化电解 需再次手术取内固定,切开复位(f wi)与闭合复位(f wi)的比较,第三十四页，共七十二页。,小夹板石膏绷带 持续(chx)牵引 皮肤牵引，2.5-3kg 骨牵引，体重的1/7-1/8外固定架,外固定(gdng),二、骨折(gzh)的固定,第三十五页，共七十二页。,有效防止成角、旋转和侧移位利于早期邻近关节活动骨折愈合、功能恢复较快并发症较少费用(fi yong)较低无取内固定痛苦,小夹板(jibn)外固定,小夹板管理繁琐 大压力可致皮肤、神经血管损伤、缺血性肌挛缩、肢体(zht)坏死，太松骨折移位,优 点,缺 点,第三十六页，共七十二页。,石膏绷带(bngdi)外固定,不宜使用小夹板的开放骨折小夹板固定不满意的骨折某些(mu xi)骨折切开复位内固定术后矫形关节手术后骨关节感染关节韧带闭合伤,第三十七页，共七十二页。,固定范围大、时间长可致关节僵硬压迫皮肤、神经(shnjng)血管,可以贴体塑型 固定(gdng)牢靠 维持较长时间,石膏(shgo)绷带外固定,优 点,缺 点,第三十八页，共七十二页。,外展架固定(gdng),肱骨骨折并桡神经伤或肱骨干骨折手法(shuf)复位小夹板固定后上肢骨折肿胀严重或开放骨折术后臂丛神经牵拉伤肩胛骨骨折肩肘化脓性关节炎、结核,第三十九页，共七十二页。,持续(chx)牵引,分皮牵引和骨牵引颈椎(jngzhu)骨折脱位股骨、髋关节骨折脱位骨开放骨折不宜内固定难复性肱骨髁上骨折,第四十页，共七十二页。,外固定架,开放(kifng)骨折不能内固定闭合骨折伴广泛软组织伤骨折感染骨不愈合矫形、关节融合术后主要血管损伤处理伤口，不限制关节活动,适应(shyng)征,第四十一页，共七十二页。,内固定(gdng),切开复位后同时作内固定髓内固定：弹性(tnxng)：细针、Ender钉、动力髓内钉静力性：交锁髓内钉皮质傍固定 普通钢板、螺钉 加压钢板、螺钉、克氏针 碳纤维板、高分子材料板 可吸收材料,第四十二页，共七十二页。,内固定(gdng),第四十三页，共七十二页。,三、功能(gngnng)锻炼,早期：12周肌肉等张收缩中期(zhngq)：增加邻近关节活动晚期：拆除外固定加强肌力所有关节的 主动活动、适当被动锻炼,恢复功能是任何骨折(gzh)治疗的最终目的,第四十四页，共七十二页。,骨折(gzh)的愈合,第四十五页，共七十二页。,一、骨折愈合(yh)过程,血肿机化期 血肿形成 增生肉芽(ru y)纤维连接（2周）原始骨痂期 膜内化骨 骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜）软骨内化骨 纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂骨痂塑型期 大量新生骨痂、形成骨连接、顺肢体负重应力需要进行塑型,骨折愈合(yh)分：血肿机化、原始骨痂、骨痂塑型,第四十六页，共七十二页。,骨折愈合除许多酶、微量、宏量元素(yun s)以后，还有许多生长因子参与促进骨折愈合如BMP、PDGF、IGF、FGF、TGF-,组织工程技术为骨折(gzh)的治疗提供了全新的思路和技术手段,第四十七页，共七十二页。,二、骨折临床愈合(yh)标准,局部标准 无压痛叩痛、无异常活动、连续性骨痂功能标准 去外固定后上肢平举1Kg1分钟，下肢步行(bxng)3分钟，30步影像学标准 骨折线模糊、一侧连续性骨痂通过,第四十八页，共七十二页。,三、影响(yngxing)骨折愈合的因素,局部因素骨折(gzh)的类型和数量骨折部位血液供应软组织损伤程度软组织嵌入骨折端感染、骨、软组织炎症,全身因素 年龄(ninlng)老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙 健康状况 慢性消耗性疾病、内分泌代谢性障碍性疾病等,第四十九页，共七十二页。,反复多次的手法复位(f wi)切开复位，过多影响骨折端血运开放骨折清创过多摘除碎骨块，造成骨缺损骨折端过牵骨折固定不牢功能锻炼不当和过早,治疗方法(fngf)的影响,第五十页，共七十二页。,关节(gunji)脱位,脱位又称脱臼(tu ji)定义,第五十一页，共七十二页。,病因(bngyn),按脱位的原因(yunyn)分类按脱位的时间分类,第五十二页，共七十二页。