2022年医学专题—第06章-孕期用药与优生(1).ppt

第六章 孕期用药(yn yo)与优生,教学基本要求：1.了解不同药物对胎儿发育的影响；2.掌握孕妇用药的基本原则。教学安排(npi)：3课时,第一页，共五十四页。,第一节 概述(i sh),孕期用药问题60年代前考虑较少，认为胎盘是保护胎儿(ti r)的“天然屏障”，有毒的、无毒的药物都不会通过胎盘危及胎儿，因此选择药物不考虑对胎儿的影响。,第二页，共五十四页。,上世纪60年代，德国出生了数以千计的畸形婴儿，这种畸形儿上肢、下肢和面部呈海豹短肢畸形。调查(dio ch)表明，这些孕妇曾在怀孕早期服用过反应停。此后，陆续报道了其它药物使胎儿致畸现象。从此，推翻了胎盘是天然屏障的假说，孕期用药的问题逐渐得到重视。,第三页，共五十四页。,第四页，共五十四页。,为了优生优肓，在妊娠期合理用药已日益受到重视。妊娠期如何选择药物(yow)，已成为临床医师关注问题。孕期用药要特别注意的是：几乎所有药物都能通过胎盘到达胎儿，胎盘只作为通过时间快慢的屏障，孕期用药等于母婴同时治疗。由于胎儿处于生长发肓期，其生理特点不同于成人，如果用药不当，对胎儿造成不良影响，包括致死、致畸，胎儿脏器损伤，或功能障碍。,第五页，共五十四页。,孕妇用药应选择安全、有效、适量(shling)的药物，不可滥用，也不能需时不用。有些孕妇一概拒用任何药物，孕期有疾病不仅影响孕妇本身健康，也可直接或间接影响胎儿。临床医生按病情需要，病情严重程度和妊娠月份，慎重地选择对胎儿没有影响或影响极小的药物，才能使孕妇安全渡过妊娠期和分娩期。,第六页，共五十四页。,孕期(ynq)用药情况,调查发现：2/3服用了自己买的非处方药。孕妇平均每人用药(yn yo)3种4种。最常用的药物：抗生素、解热镇痛药,第七页，共五十四页。,妊娠期特殊性1、胎盘屏障作用有限2、妊娠期的生理变化3、胎儿(ti r)对药物代谢及排谢能力差,第二节 药物对胎儿影响的主要(zhyo)因素,第八页，共五十四页。,第二节 药物对胎儿影响的主要(zhyo)因素,一、孕妇的药物代谢孕期母体血容量增加、血液稀释，血浆(xujing)蛋白密度降低，药物与蛋白结合能力下降，游离药物增多，孕妇不良反应加重。（一）药物的吸收：1、胃肠道功能的改变与药物吸收妊娠期由于大量的雌激素、孕激素的影响，胃酸及蛋白酶分泌减少，胃肠蠕动减慢，对弱酸性药物吸收减少。药物在小肠停留时间较长，吸收较完善。,第九页，共五十四页。,2、肺功能改变与药吸收：气态物质，均能通过单纯扩散经肺泡吸收。妊娠期，由于生理性过度换气，使吸入性药物吸收加快。3、皮肤和黏膜：孕妇皮肤血流显著增加，一些贴片、油膏(yu o)、洗剂等经皮肤吸收的药物，吸收加快。孕期鼻粘膜充血，毛细血管血流量增加，滴鼻药物较易吸收。4、硬膜外腔：妊娠期孕妇硬膜外腔有更多的血管形成，硬膜外腔注射药物能加快吸收。,（一）药物(yow)的吸收,第十页，共五十四页。,（二）药物(yow)代谢,主要器官是肝脏第一步是氧化、还原和水解第二步为结合。（三）药物的排泄主要器官是肾脏。妊娠足月时，肾血流量及肾小球过滤率较非孕妇分别增加(zngji)35%和50%，药物的清除也相应增加。肝肠循环：肝细胞中，药物与葡萄糖醛酸结合，排入胆汁，到小肠被水解，游离药物被重吸收，再经门静脉流入肝脏。,第十一页，共五十四页。,二、胎盘(tipn)的药物转运及代谢,（一）胎盘的药物转运胎盘对物质(wzh)通过有一定阻力，使一些物质通过快，一些物质通过慢。胎盘对药物转运的方式：1、扩散作用：物质分子从高浓度向低浓度转运（水、电解质、气体及分子量小于1000药物、葡萄糖）。2、主动运输：物质从低浓度向高浓度的转运（氨基酸、水溶性维生素、电介质K+、Na+、免疫球蛋白）。3、胞饮作用：物质吸附在质膜上，然后通过膜的内折而转移到细胞内的摄取物质及液体的过程（大分子蛋白质、病毒、抗体）。4、膜孔转运：膜孔直径1nm（分子量100的药物）。,第十二页，共五十四页。,（二）药物在胎盘中转运(zhun yn)的影响因素,1、药物的脂溶性；2、分子的大小；3、药物离子化程度(chngd)；4、药物与蛋白结合能力；5、胎盘血流量；6、妊娠不同阶段胎盘绒毛上皮与血管内皮细胞组成的生物膜厚薄。,第十三页，共五十四页。,（三）胎盘的药物(yow)代谢,胎盘含有多种酶，对进入胎盘的物质可以进行氧化、还原、水解(shuji)和结合，对药物具有一定的转运能力。胎盘中的酶具有降解和合成药物作用，所以有些药物通过胎盘后活性增加，有些活性下降。,第十四页，共五十四页。,三、胎儿(ti r)的药动学特点,（一）药物的吸收胎盘直接转运：药物胎盘胎儿(ti r)皮肤吸收：药物羊膜羊水皮肤吸收肝肠循环：肝细胞葡萄糖与药物结合，排入胆汁，到小肠被水解，游离药物被重吸收。肠道循环：羊水中药物吞饮羊水胃肠吸收,第十五页，共五十四页。,（二）药物(yow)的分布,正常孕期，血浆容积增加50%，体重平均增长1020Kg，药物吸收后稀释度增加，如果没有其它药代动力学变化补偿(bchng)，则药物需要量应高于非孕妇女。肝脏：药物进入胎体后，60%-80%经血流入胎儿肝脏。脑：胎儿血脑屏障功能不完善，药物经血脑屏障流入神经中枢。,第十六页，共五十四页。,（三）药物(yow)的代谢,药物代谢的主要(zhyo)器官是肝脏，胎儿肝脏解毒能力低下。（四）药物的排泄孕期母体肾血流量增加25%50%，肾小球滤过率增加60%，因此，药物从肾脏排泄速度加快。一些药物经代谢后，形成极性大、脂溶性低的代谢物，不易通过胎盘转运到母体血液中，易引起药物和代谢物的积累。,第十七页，共五十四页。,1、致畸作用(zuyng)2、致突变作用3、致癌作用4、非致畸性有害影响,四、药物对胎儿产生(chnshng)不良影响的因素,第十八页，共五十四页。,四、药物对胎儿产生(chnshng)不良影响的因素,因素：药物的药理作用、毒性和理化(lhu)性质。（一）药物的性质分子量小、不带电荷、脂溶性高的药物容易通过胎盘转运到胎儿分子量大、离子化程度愈高（解离度高）、脂溶性低的药物不易通过胎盘。,第十九页，共五十四页。,药物剂量：药物剂量越大，毒性越大，一些药物常规剂量使用无害，但超量使用则有害，如青霉素。小剂量药物只造成胚胎暂时损害，大剂量药物可致胚胎死亡。加重(jizhng)药物毒性行为：一是用药的持续时间过长，二是重复使用同一种药物，易致药物积蓄，加重对胎儿的毒害作用。药物途径：大部分药物口服肠道吸收门静脉肝脏，解毒，毒性作用减小，如静脉给药则可直接到达胎盘。,（二）药物(yow)的剂量及给药途径,第二十页，共五十四页。,（三）用药(yn yo)时的胎龄,胚胎发育的不同时期对药物的敏感性是不同的。胚前期（妊娠2周之内）：细胞(xbo)具有潜在的多向性，胎盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响呈“全或无”效应。胚胎期（妊娠8周之内）：各个器官迅速发育，大多数细胞处于分裂过程，对毒性物质的影响极为脆弱。药物毒性或病毒感染往往破坏刚生成不久的细胞，使开始生长的器官发育停滞而致畸形。胎儿期（妊娠12周后）：多数器官已分化完成，功能逐渐完善，药物不引起明显的畸形，只影响生长发育过程，导致功能缺陷及发育迟缓。,第二十一页，共五十四页。,各种畸形(jxng)发生时间与胎龄关系,第二十二页，共五十四页。,第三节 药物对胎儿(ti r)危险性分类,一、药物的分类方法1979年美国食品药品管理局（FDA）根据动物实验和临床实践经验对于妊娠期用药分为(fn wi)A、B、C、D、X五类。A类：孕早期用药，经临床对照观察未见对胎儿有损害，其危险性相对低。如多种维生素。B 类：动物试验中未见对胎仔有危害，但尚缺乏临床对照观察资料，或动物实验中观察到对胎仔有损害，但临床对照观察未能证实。孕妇慎用。如青霉素类。,第二十三页，共五十四页。,C类：动物试验中观察到对胎仔有损害，但尚缺乏临床(ln chun)对照观察资料，或动物实验和临床(ln chun)对照观察资料皆缺。D类：已有一定临床资料说明药物对胎儿有损害，但临床非常需要，又无替代药物，此时可权衡其危害性和临床适应症的严重程度做出决定。X类：对动物和人类都有明显的致畸作用，禁忌使用。,第二十四页，共五十四页。,肯定有致畸作用(zuyng)的药物,第二十五页，共五十四页。,可能有致畸作用(zuyng)的药物,第二十六页，共五十四页。,二、常用药物的分类(fn li)等级,1.抗感染药物(yow)B类：青霉素类、头孢菌素类、红霉素、林可霉素、克林霉素、两性霉素、制霉菌素、克霉唑、多粘菌素、乙胺丁醇、咪康唑。B/C类：甲硝唑。C类：氯霉素、庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、万古霉素、呋喃唑酮、异烟肼、利福平、阿糖腺苷、伯氨喹。B/D类：磺胺类药物。D类：链霉素、卡那霉素、四环素、土霉素、氯喹、卡巴胂。,第二十七页，共五十四页。,2.降压镇静药B类：肼屈嗪、苯巴比妥。B/D类：哌替啶。C类：甲基多巴、卡托普利。D类：地西泮、甲丙氨酯、氯氮草、二氮嗪、利血平、硝普钠。3.解热镇静(zhnjng)药物B类：非那西丁、对乙酰氨基酚。B/D类：吲哚美辛、布洛芬、可待因、吗啡。C/D类：阿司匹林、水杨酸钠。4.利尿药物C类：呋塞米、乙酰唑胺、甘露醇。D类：氯噻嗪类、依他尼酸。,第二十八页，共五十四页。,5.激素类B类：胰岛素、降钙素、泼尼松。C类：倍他米松、地塞米松。D类：黄体酮、炔诺酮、雌二醇、雄激素、氯磺丙脲、甲苯磺丁胺、可的松。X类：己烯雌酚。6抗癌药物(yow)D类：环磷酰胺、美法仑、噻替哌、阿霉素、长春新碱、顺铂、氮芥、氟尿嘧啶。X类：氨甲蝶呤。7抗组胺药B类：西咪替丁、塞庚啶、苯海拉明、美克洛嗪。C类：异丙嗪、布可利嗪。,第二十九页，共五十四页。,第四节 常用药物(yow)对胎儿的影响,青霉素类、头孢霉素类药物大多属B类，是孕妇感染首选的抗生素。红霉素、阿奇霉素、林可霉素等药物属B类，对人体毒性小，对胎儿无致畸作用，孕妇可安全使用。青霉素制剂如哌拉西林、美洛西林等由于对胎儿安全性的研究不充分，故应于特殊(tsh)情况下才使用。含甲基硫四唑侧链的头孢菌素类妊娠期应慎用。,一、抗生素,第三十页，共五十四页。,无味红霉素可导致肝内胆汁瘀积和肝脏(gnzng)受损，是妊娠期禁忌的药物。罗红霉素、麦迪霉素、交沙霉素等尚缺乏分类资料，应慎用。庆大霉素、卡那霉素、链霉素为C 或D 类，为听神经毒性及肾损害。孕期避免应用。喹诺酮类如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等均属C类，在动物实验中发现可引起软骨坏死。孕期避免应用。,第三十一页，共五十四页。,氯霉素（C类）：可导致(dozh)新生儿“灰婴综合征”。孕期避免应用。四环素（D 类）：对母婴均有危害，是典型的致畸药物，可损坏肝脏、肾脏，引起胎儿骨骼发育异常。孕期避免应用。磺胺（C类）：可与胎儿血清胆红素争夺血清蛋白，生后发生高胆红素血症。孕期避免应用。利福平（C类）：可引起死胎、脑积水、肢体畸形。孕期避免应用。,第三十二页，共五十四页。,二、抗病毒药,无环鸟苷（C类）：是抗疱疹病毒(bngd)药物，包括单纯疱疹、带状疱疹及巨细胞病毒(bngd)。尚无早期妊娠用药的报道，妊娠中、晚期用药报道无不良影响，但不用于治疗一般的粘膜皮肤疱疹，仅用于威胁生命的全身弥漫性感染。阿糖腺苷（C类）：对孕妇用药后的影响研究较少。利巴韦林（X类）：是目前常用的广谱抗病毒药物，有致畸作用，孕期禁用。金刚烷胺（C类）：可致畸，孕期一般不用。,第三十三页，共五十四页。,三、抗过敏药,安其敏、苯海拉明均属C类在妊娠早期可导致胎儿肢体(zht)缺损、腭裂或新生儿黄疸、呼吸抑制，孕期避免使用。氯苯那敏为B类，孕期可选用。,第三十四页，共五十四页。,四、解热(ji r)镇痛药,非那西丁属X类，孕早期大剂量应用对胚胎有致畸影响，可致神经系统、骨骼和内脏畸形。阿斯匹林为C类，但如晚期大量使用，则为D 类，引起肝功受损、凝血因子缺乏及颅内出血。布洛芬、扑热息痛为B类，副作用小，安全性高，目前报道(bodo)孕