2022年医学专题—神经源性膀胱的康复(1).ppt

神经(SHNJNG)源性膀胱的康复治疗,第一页，共六十四页。,定义(dngy)解剖基础生理分类临床表现评定康复目标康复治疗并发症,第二页，共六十四页。,定义(DNGY),当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存(chcn)和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。,第三页，共六十四页。,解剖(jipu)基础,膀胱：底：呈三角形，朝向后下方体：前方(qinfng)膀胱尖与底之间为膀胱体颈：膀胱下部呈漏斗形逐渐变细，并与尿道口相连部分膀胱空虚时呈锥体形；膀胱充盈时呈卵圆形；,第四页，共六十四页。,解剖基础(jch)-膀胱尿道的结构,膀胱(png gung)壁结构-粘膜与粘膜下层-肌层：由平滑肌构成，分内纵、中环、外纵三层-浆膜膀胱颈-膀胱与尿道交接部，习惯称内括约 肌，实际不存在内括约肌，有括约肌功能，为功能性内括约肌。尿道-控制尿液的作用，有平滑肌和横纹肌。,第五页，共六十四页。,解剖(JIPU)基础,储尿与排尿控制的外周结构主要由膀胱逼尿肌和括约肌组成。逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错(jiocu)排列而成。,第六页，共六十四页。,膀胱(PNG GUNG)和尿道的生理功能,膀胱和尿道的主要功能有：（1）以较低的膀胱内压和较高的尿道压力储存尿液；（2）规律地排出尿液。储尿和排尿均为反射(fnsh)活动，在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。,第七页，共六十四页。,膀胱排尿正常(zhngchng)功能：,-正常情况下储尿过程：膀胱逼尿肌松弛膀胱颈收缩尿道外括约肌收缩-正常情况下排尿分为三个步骤：膀胱充盈时感觉反馈，（膀胱内尿量增加，内压达15cmH2O（1.47KPa）以上时刺激膀胱壁的牵张感受器冲动沿盆神经经过腰骶部排尿初级(chj)反射中枢同时也达到脑干和大脑皮质的排尿反射高级中枢产生尿意）逼尿肌收缩，尿道外括约肌松驰，尿液排出。-正常人的膀胱容量：350550ml，低于100 ml为小膀胱；逼尿肌失代偿是可达到1000 ml。,第八页，共六十四页。,储尿期基本(JBN)力学特征,膀胱舒张，膀胱内压15cmH2O，无逼尿肌收缩尿道平滑肌及尿道横纹肌呈持续收缩，膀胱内压尿道压腹压增加，如咳嗽或做用力动作使膀胱压升高(shn o)时，尿道压同步升高(shn o)上述特征保证：储尿期膀胱能低压储尿、无尿失禁两个生理要求。,第九页，共六十四页。,排尿(pi nio)期基本力学特征,逼尿肌持续有力地收缩，膀胱内压迅速上升，尿道平滑肌及尿道横纹肌、膀胱颈松弛，尿道压下降。在整个排尿期内排尿压尿道压 上述特征保证：尿线较粗且有力、膀胱完全排空两个基本生理(shngl)要求。,第十页，共六十四页。,神经源性膀胱(PNG GUNG)尿道功能障碍的分类,神经原性膀胱尿道功能障碍的分类方法很多，在以尿动力学为基础的分类中，Krane-Siroky法较常用：I逼尿肌反射亢进：+括约肌协同正常；+外括约肌协同失调；+内括约肌协同失调。II逼尿肌无反射：+括约肌协同正常；+外括约肌痉挛(jn lun)；+去神经支配的外括约肌；+内括约肌痉挛。,第十一页，共六十四页。,神经源性膀胱(PNG GUNG)尿道功能障碍的分类,Madersbacher分类方法：1、逼尿肌过度活跃(huyu)伴括约肌过度活跃(huyu)2、逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足 3、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 4、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足,第十二页，共六十四页。,SCI者的尿动力学改变 ICS在最新报告中将神经(SHNJNG)源性下尿路障碍者的尿动力学改变分为以下几种：,充盈期：感觉(gnju)减退或过敏；植物神经感觉；膀胱容量缩小或增大；逼尿肌反射亢进；括约肌无反射。,排尿期：逼尿肌无反射；外括约肌反射亢进；逼尿肌-括约肌协同失调(shtio)；逼尿肌-膀胱颈协同失调。,SCI患者也不外乎出现上述尿动力学改变，约70颈髓损伤出现逼尿肌反射亢进，60骶髓损伤出现逼尿肌无反射，各类改变有不同程度的交叉重叠。,第十三页，共六十四页。,SCI排尿(PI NIO)障碍的临床表现 神经源性下尿路障碍者的临床表现：,充盈期：逼尿肌反射亢进；逼尿肌反射低下(dxi)或无反射；膀胱容量缩小或增大；膀胱感觉过敏；,排尿期：逼尿肌无反射；外括约肌反射亢进；逼尿肌-括约肌协同(xitng)失调；逼尿肌-膀胱颈协同失调。,第十四页，共六十四页。,评定(PNGDNG),一、询问病史：排尿障碍特点及是否伴有排便障碍；是否有外伤、手术(shush)、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史，如抗胆碱能药物、三环 类抗抑郁药、受体阻滞药等；有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失；饮水和排尿习惯。,第十五页，共六十四页。,评定(PNGDNG)：,二、体格检查注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况；其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等；其中会阴部检查(jinch)很重要，如检查(jinch)肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等。,第十六页，共六十四页。,评定(PNGDNG),三、实验室检查(jinch)血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等检查。,第十七页，共六十四页。,评定(PNGDNG),四、特殊检查 1、尿流动力学检查：检查项目包括-充盈期膀胱压力测定：了解膀胱顺应性、稳定性、本体感觉和膀胱容量(rngling)。括约肌肌电图检查（EMG）和静态尿道压力描记（RUPP）：了解尿道功能。影像尿动力学检查：准确了解膀胱功能障碍的类型，判断下尿路有无梗阻和梗阻的水平以及有无输尿管返流。,第十八页，共六十四页。,评定(PNGDNG),2、简易膀胱容量与压力测定方法:简易膀胱容量与压力测定方法可以评估(pn)患者的膀胱逼尿肌及括约肌功能。目前，公认的膀胱安全压力上限是 40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa。,第十九页，共六十四页。,评定(PNGDNG),2、膀胱容量与压力简易测定法：患者仰卧位，无菌法插入三腔气囊导尿管，固定后在留置导尿管末端连接1个三通管:一端连接水柱式测压装置，一端连接无菌生理盐水输入瓶一端连接引流管。平卧位时测压装置的零点为耻骨联合中点。排空膀胱，注入生理盐水（速度50/，液体温度37c）当灌注量为50,150,250，350时观察测压装置，患者平静呼吸1分钟，水压计压面停止波动或波动范围(fnwi)相当稳定，液面高度即为膀胱内压，,第二十页，共六十四页。,评定(PNGDNG),膀胱压力容量测定：包括膀胱内压、直肠内压（腹压）、逼尿肌压力。正常压力容量测定为：无残余尿；膀胱充盈期内压一般(ybn)不超过40cmH2O，顺应性良好；没有无抑制收缩；膀胱充盈过程中，最初出现排尿感觉的容量为100ml；膀胱总容量为400-500 ml；排尿及中止排尿受意识控制。,第二十一页，共六十四页。,评定(PNGDNG),排尿期膀胱内压：在膀胱充盈状态下，自行排出尿液过程中测定正常情况(qngkung)下排尿液的膀胱内压为排尿期膀胱压。正常范围是4.417.84kPa（4060cmH2O)，高于9.8kPa（100cmH2O）可确定为下尿路梗阻，不足4.0kPa（40cmH2O）提示逼尿肌收缩无力。,第二十二页，共六十四页。,评定(PNGDNG)：,3、测定残余尿量：排尿(pi nio)后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性残余尿量不超过50ml，正常男性不超过20ml。残余尿量100ml，需要采用导尿等方法辅助排出。测定残余尿量常用的方法：导管法和B超法。,第二十三页，共六十四页。,评定(PNGDNG),4、冰水试验 如果脊髓(j su)中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出;脊髓中枢以下损伤，无此反应。,第二十四页，共六十四页。,神经源性膀胱的治疗(ZHLIO)目标,首要目标(mbio)-保护上尿路的功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压处于安全范围内次要目标-恢复或部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌 尿系感染，提高生存质量。,第二十五页，共六十四页。,神经(SHNJNG)源性膀胱的处理策略,保守治疗外科(wik)治疗神经调节神经电刺激,第二十六页，共六十四页。,神经源性膀胱的保守(BOSHU)治疗,留置导尿排尿意识训练间隙导尿手法治疗(zhlio)药物治疗肉毒毒素注射,第二十七页，共六十四页。,脊髓损伤(SNSHNG)膀胱的早期处理,脊髓损伤早期损伤水平之下的脊髓处于休克状态，因此逼尿肌表现为软瘫。脊髓休克状态在数周至1年左右(zuyu)逐渐恢复，逼尿肌也从无张力逐渐变为骶上脊髓损伤特有的逼尿肌反射亢进。随着SCI的病情演变，膀胱尿道功能障碍类型也随之变化，因此及时准确了解膀胱尿道功能障碍类型，是制定正确治疗方案的关键，尿动力学检查在此起着重要的作用。,第二十八页，共六十四页。,留置(LI ZH)尿管,急性期脊髓损伤患者通常采取保留导尿以便记录出入量。为了避免菌尿应争取去除导尿管。要注意(zh y)保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤。增加液体出入量以保持足够的尿流，减少尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。,第二十九页，共六十四页。,留置(LI ZH)尿管,出入量记录(jl)：记录每日出入总量。每日摄水量为2 L左右。假设非显性水分蒸发(皮肤/呼吸)为800 ml，实际尿量在1200 ml左右。定时排尿：排尿或导尿每24 h左右，逐渐增加膀胱容量，每次尿量在300400 ml为宜。禁止尿量超过500 ml/次，以防肾脏返流。,第三十页，共六十四页。,间歇开放(KIFNG)导尿,留置尿管患者训练时每隔2小时开放排尿一次，如果无尿液从尿管外漏出可逐渐延长至4小时开放排尿一次，患者出现尿意预兆如脸红、寒战、起鸡皮疙瘩或出冷汗时及时(jsh)放尿，开放尿管排尿时，让患者做正常排尿动作。此法适用于SCI后脊髓休克恢复期逼尿肌无反射患者。,第三十一页，共六十四页。,留置(LI ZH)尿管的适应症,重症和虚弱不能排空膀胱尿潴留或女性尿失禁应用间隙(jin x)导尿术有困难上尿路受损或膀胱输尿管反流,第三十二页，共六十四页。,留置(LI ZH)尿管的禁忌症,尿路感染膀胱结石慢性膀胱挛缩阴茎、阴部(ynb)并发症，如尿道脓肿、尿瘘、尿道狭窄、附睾或睾丸炎,第三十三页，共六十四页。,SCI早期处理(CHL)-间歇导尿,时机：一旦病人病情稳定，应尽快进行间歇导尿目的（1）间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。（2）规律排出残余(cny)尿量，减少泌尿系统和 生殖系统的感染。（3）使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容 量和恢复膀胱的收缩功能。,第三十四页，共六十四页。,SCI早期(ZOQ)处理-间歇导尿,分类：无菌和清洁-无菌间歇(jin xi)导尿-清洁间歇导尿,第三十五页，共六十四页。,SCI早期处理(CHL)-间歇导尿,方法：采用IC的患者严格限制水的摄入量，每日控制在200ml以内，每小时平均125ml间歇导尿的频次：两次导尿间可以自排尿(pi nio)100ml以上，残余尿300ml以上，每6导尿一次；排尿200ml以上，残余尿200ml以上，每8导尿一次；残余尿100-200ml时，每日导尿1-2次；当残余尿 100ml或未膀胱容量20%以下时，达到平衡膀胱，停止导尿。,第三十六页，共六十四页。,SCI早期处理(CHL)-间歇导尿,禁忌症：（1）上肢功能障碍不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。（2）缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。（3）尿道(niodo)解剖异常，如尿道(niodo)狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤。（5）膀胱容量小于200ml。,第三十七页，共六十四页。,SCI早期处理-间歇(JIN