2022年医学专题—直接作用＞间接作用缺氧对呼吸的影响PaCO2直接和间接作用于呼吸(1).ppt

呼吸衰竭（Respiratory Failure）,内科(nik)教研室,学时(xush)数：2学时(xush),第一页，共五十三页。,课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：掌握:呼吸衰竭的临床表现和处理原则 熟悉(shx):呼吸衰竭的病因、发病原理和病理生理改变 了解:呼吸衰竭的血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱意义,第二页，共五十三页。,教学重点与教学难点 重点:急、慢性呼吸衰竭的临床表现及治疗的原则 难点:发病机制，病理(bngl)生理和诊断教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学,第三页，共五十三页。,讲授主要(zhyo)内容,概述 病因 发病(f bng)机制 临床表现 诊断标准 治疗,第四页，共五十三页。,定义：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧(qu yn)伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg,概 述,第五页，共五十三页。,（一）按动脉血气分类：型：PaO250mmHg（二）按发病缓急分类：急性(jxng)、慢性（三）按发病机制分类：泵衰竭、肺衰竭,分 类,第六页，共五十三页。,（一）气道阻塞性疾病 气管(qgun)支气管(qgun)痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2,病 因,第七页，共五十三页。,（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS（acult respiratory distress syndrome）肺容量、通气量、有效弥散(msn)面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2,第八页，共五十三页。,（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少(jinsho)PaO2（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2,第九页，共五十三页。,发病(f bng)机制,一 缺氧(qu yn)、CO2潴留的发生机制,1、通气不足，常产生(chnshng)型呼衰正常人肺泡通气量4L/min，PaCO2=0.863VCO2/VA,第十页，共五十三页。,第十一页，共五十三页。,肺泡(fipo)通气量(L/min),PaCO2PaO2,PaCO2PaO2,第十二页，共五十三页。,2、弥散障碍，常产生I型呼衰 正常弥散量（DL）：35ml/mmHgmin 影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触(jich)时间、气体弥散能力、气体分压差等 CO2弥散速度为O2的21倍,第十三页，共五十三页。,气体(qt)的弥散量取决于,肺泡膜两侧(lin c)的气体分压差肺泡的面积与厚度气体的弥散常数血液与肺泡接触的时间,第十四页，共五十三页。,3、通气血流（V/Q）比例失调，常产生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V/Q A-V样分流（真性(zhnxng)、功能性）V/Q 无效腔效应4、肺A-V样分流，常产生I型呼衰 肺泡萎陷，水肿，实变 若分流量30%，吸氧亦难以纠正,第十五页，共五十三页。,维持正常(zhngchng)气体（O2、CO2)交换，肺泡通气和血流灌注比例（V/Q)必须协调,第十六页，共五十三页。,第十七页，共五十三页。,5、氧耗量,缺氧(qu yn)加重,发热寒颤(hnzhn)抽搐 呼吸困难,机体耗氧量,第十八页，共五十三页。,肺泡(fipo)通气量L/min,肺泡(fipo)氧分压（kPa）,肺泡(fipo)氧分压（kPa）,不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系,第十九页，共五十三页。,二 缺氧、二氧化碳(r yng hu tn)潴留对机体的影响,PaO2 急性(jxng)：断O2 1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆损害,（一）缺O2和CO2潴留(zhli)对中枢神经的影响,第二十页，共五十三页。,逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力(zhl)中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤,第二十一页，共五十三页。,PaCO2 轻：脑兴奋性、抑制皮质活动 中：皮质下层刺激、皮质兴奋(xngfn)兴奋、烦躁不安 重：皮质抑制、CO2麻醉CO2麻醉（肺性脑病）型呼吸衰竭 各种神经、精神症状 早期兴奋、失眠 与低氧、高二氧化碳和酸中毒有关,第二十二页，共五十三页。,PaO2 PaCO2 脑血管扩张(kuzhng)、血流量 重：脑水肿，压迫脑血管 脑组织缺氧加重,第二十三页，共五十三页。,PaO2 PaCO2 型,HR 心搏(xn b)量 BP吸入O2浓度15%HR 8%HR1倍SaO2 85%CO 75%CO1倍,HR CO 脑、冠脉、皮下毛细血管(mo x xu un)和静脉扩张，肾、脾、肌肉血管收缩,肺动脉收缩(shu su)肺循环阻力肺动脉压,（二）缺O2对心血管、循环的影响,第二十四页，共五十三页。,第二十五页，共五十三页。,PaO2颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射刺激通气缓：反射迟钝，通气量增加(zngji)远少于急性,PaCO2急性：通气量。吸入气CO21%，通气量1倍；CO24%通气量2倍；CO212%，呼吸中枢抑制。慢性：通气量：呼吸中枢、周围(zhuwi)感受器反射迟钝pH无明显变化原发病气道阻力，通气能力，呼吸肌动力衰竭,呼吸(hx)：,第二十六页，共五十三页。,PaO2,间接(jin ji)作用+PaO260mmhg,颈A体、主A体 化感器+,呼吸(hx)中枢+,呼吸(hx)深快,呼吸中枢,呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸）,直接作用 PaO230mmhg,一般缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直接作用间接作用,缺氧对呼吸的影响,第二十七页，共五十三页。,PaCO2,直接和间接作用(zuyng)于呼吸中枢+,呼吸(hx)深快,呼吸(hx)中枢,呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸）,过高(PaCO280mmHg),轻度,PaCO2升高对呼吸的影响,第二十八页，共五十三页。,PaO2肝细胞受损 ALT肾血流量、滤过、尿量、Na排出量PaO240mmHg，肾血流量，肾功能障碍(zhng i)，组织低氧分压RBC携氧，血粘度,(四)肝、肾、造血(zo xu)系统,第二十九页，共五十三页。,PaCO2 肾血管扩张(kuzhng)，尿量 PaCO265mmHg，pH，肾血管痉挛，尿 量，HCO3-、Na+再吸收,第三十页，共五十三页。,(五)酸碱电解质,PaO2代酸 产生能量，无氧代谢能量转换效率(xio l)为氧化代谢的1/4钠泵功能障碍K+出，Na+、H+进 乳酸，无机磷（氧化磷酸化过程抑制）,第三十一页，共五十三页。,PaCO2急性(jxng)：对pH影响大pH：HCO3-/H2CO3肾 13天，肺 数小时HCO3-CI-（二者相加常数）,第三十二页，共五十三页。,（一）呼吸困难：最早出现的症状表现为节律、频率、幅度的改变中枢性：潮式、间歇式、抽泣(chuq)样慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅慢、潮式,临床表现,第三十三页，共五十三页。,（二）发绀：缺氧的典型症状SaO290%，(还原血红蛋白50g/L 发绀)中央性发绀 由动脉血氧饱和度降低(jingd)所致周围性发绀 末梢循环障碍,第三十四页，共五十三页。,（三）精神神经症状 缺氧 急性：错乱、狂躁(kun zo)、抽搐、昏迷 慢性：智力、定向障碍 二氧化碳潴留：兴奋、失眠、烦躁 抑制：淡漠、昏睡、昏迷 pH代偿：PaCO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神症状明显,第三十五页，共五十三页。,（四）血液循环系统(xnhun xtng)PaO2+PaCO2HR CO Bp肺动脉压右心衰竭 PaCO2：皮肤温暖多汗、头痛 PaO2 酸中毒心肌损害Bp 心律失常 心脏停搏,第三十六页，共五十三页。,（五）消化与泌尿系统症状 ALTBUN胃肠道黏膜(ninm)充血、水肿、应激性溃疡 消化出血,第三十七页，共五十三页。,基础疾病+症状+体征+血气分析 诊断主要依靠(yko)血气分析 型呼衰：单纯PaO250mmHg 氧合指数PaO2/FiO2300mmHg,诊断(zhndun)标准,第三十八页，共五十三页。,（一）PaO2 物理溶解于血液中O2分子所产生的压力（二）SaO2 单位(dnwi)血红蛋白的含氧百分数，正常值97%,第三十九页，共五十三页。,（三）PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子(fnz)所产生的压力，正常3545 mmHg（四）pH值 正常血液中氢离子浓度的负对数。正常7.357.45 代偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH7.35 失偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH7.35,第四十页，共五十三页。,原则：保持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病(jbng)和诱发因素,治 疗,第四十一页，共五十三页。,（一）建立(jinl)通畅的气道,第四十二页，共五十三页。,原则：保证(bozhng)PaO260mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧 给氧浓度 50%低浓度吸氧 给氧浓度 35%FlO2=21+4氧流量（L/min）,（二）氧疗,第四十三页，共五十三页。,1、型呼衰 V/Q失调、弥散障碍、氧耗量增加(zngji)提高给氧浓度可纠正缺氧 A-V样分流30%，FiO250%，不能纠正,第四十四页，共五十三页。,原因：a.中枢化学感受器对CO2反应减低(jind)，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激b.高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相对肺泡通气氧离曲线吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦,2、型呼衰：通气(tng q)功能障碍 原则：低浓度给氧,PaO2PaCO2,高浓度O2,低浓度O2,PaO221mmHgPaCO2 17mmHg,第四十五页，共五十三页。,3、氧疗方法 鼻导管、鼻塞、面罩，提倡慢性型呼衰患者(hunzh)长期夜间氧疗（12L/min,10h/d）,第四十六页，共五十三页。,1、合理使用呼吸(hx)兴奋剂 a.机制 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成,（三）增加通气(tng q)量、减少CO2潴留,第四十七页，共五十三页。,b.适应证 效果好中枢抑制 权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎(fiyn)c.注意 应用同时：减轻呼吸道机械负荷 提高吸氧浓度 可配合机械通气 常用药物：尼可剂米（可拉明）,第四十八页，共五十三页。,2、机械通气(tng q)a.神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b.病情重不能配合，昏迷人工气道 c.需长期机械通气气管切开,第四十九页，共五十三页。,1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量(shling)补碱（pH7.25）3、呼酸+代碱 医源性为多:CO2排出过快,补碱,利尿 治疗:补氯,补钾,促进肾脏排出HCO3-,（四）纠正(jizhng)酸碱失衡和电解质紊乱,第五十页，共五十三页。,（五）抗感染 感染 呼衰,慢阻肺肺心病感染表现(bioxin)特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭（七）营养支持 呼吸功能，摄入不足，发热,痰 阻,第五十一页，共五十三页。,复习(fx)思考题,1.呼吸衰竭分为哪两型？两型的发病(f bng)机制有何异同？2.试述慢性呼吸衰竭的处理原则。,第五十二页，共五十三页。,内容(nirng)总结,呼吸(hx)衰竭。教学重点与教学难点。泵衰竭、肺衰竭。中：皮质下层刺激、皮质兴奋。颈A体、主A体。严重缺氧，直接作用间接作用