2022年医学专题—癌症疼痛诊疗规范(1).ppt

癌症(i zhn)疼痛诊疗规范（2011版）,余 宗 阳南京军区福州总医院肿瘤科E-mail:Y,1,第一页，共三十七页。,内 容,第二页，共三十七页。,“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受(gnshu)，伴有实质上的或潜在的组织损伤”。“疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答”,摘自：International Association for the study of pain,疼痛(tngtng)的定义？,第三页，共三十七页。,影响疼痛(tngtng)的因素,躯体(qt)来源,非癌症(i zhn)疾病癌症(i zhn),衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,总疼痛,第四页，共三十七页。,二、癌痛病因(bngyn)、机制及分类,第五页，共三十七页。,（一）癌痛的病因(bngyn),肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致；抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗(hu lio)药物治疗后产生；非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。,第六页，共三十七页。,（二）疼痛(tngtng)的分类,依病理学特征，分为 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 两类的混合型疼痛依持续时间和性质，分为 急性疼痛（短期存在，少于2个月）慢性疼痛（持续3个月或以上）特殊(tsh)疼痛类型 反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等,第七页，共三十七页。,(三)疼痛(tngtng)发生机制,疼痛是由痛觉感受器，传导(chundo)神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,第八页，共三十七页。,三、癌痛的评估(pn),癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态(dngti)评估”的原则,第九页，共三十七页。,（一）常规(chnggu)评估,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历(bngl)记录。应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原 因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛（肿瘤急症）。,第十页，共三十七页。,（二）量化评估(pn),数字(shz)分级法（NRS）,视觉(shju)模拟法（VAS）,疼痛不影响睡眠轻度疼痛 疼痛影响睡眠中度疼痛 无法入睡重度疼痛,主诉疼痛程度分级法(VRS),第十一页，共三十七页。,（三）全面(qunmin)评估,癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型(lixng)，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。,第十二页，共三十七页。,（四）动态(dngti)评估原则,疼痛程度(chngd)、性质变化 爆发性疼痛发作情况 疼痛减轻及加重因素 止痛治疗的不良反应,癌痛动态评估是指持续(chx)、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估：,第十三页，共三十七页。,四、癌痛的治疗(zhlio),方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛 控制药物不良反应 降低(jingd)疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,第十四页，共三十七页。,（一）癌痛治疗(zhlio)方法,癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经(shnjng)阻滞疗法及神经(shnjng)外科治疗,第十五页，共三十七页。,（二）癌痛治疗(zhlio)原则,第十六页，共三十七页。,（三）WHO三阶梯(jit)止痛治疗,NSAIDs/APAP辅助性药物(yow)意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛,阿片类药物(yow)非阿片类镇痛药辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,第十七页，共三十七页。,非甾体类药物有封顶效应:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而(fn r)增加副反应；所以如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物。,NSAID镇痛剂量（天花板效应(xioyng)）,第十八页，共三十七页。,阿片类药物(yow),癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选(shu xun)无创途径给药,第十九页，共三十七页。,阿片(pin)受体的作用,第二十页，共三十七页。,阿片类药与阿片受体作用(zuyng)特点,Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors,奥施康定对于(duy)受体的结合强于吗啡和芬太尼,第二十一页，共三十七页。,阿片类药物(yow)之间的剂量换算,阿片类药物(yow)剂量换算表,第二十二页，共三十七页。,阿片类药初始(ch sh)剂量滴定(NCCN),第二十三页，共三十七页。,阿片类药初始(ch sh)剂量滴定(NCCN),第二十四页，共三十七页。,奥施康定独特(dt)ACROCONTIN控释技术：双相释放,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,第二十五页，共三十七页。,1.Sunshine A,et al.J Clin Pharmacol 1996;36:595-6032.Curtis GB,et al.Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429,奥施康定1小时内起效快速(kui s)镇痛,常见阿片类药物起效时间(shjin)比较,第二十六页，共三十七页。,EAPC 阿片类药物(yow)治疗癌痛指南,阿片类药物滴定原则 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。2012年2月1日，欧洲姑息治疗(zhlio)学会（EAPC）更新了阿片类药物治疗癌痛指南，并发表于柳叶刀肿瘤学杂志（Lancet Oncol 2012,13:e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见。,EAPC-Lancet Oncol 2012,13:e58,第二十七页，共三十七页。,是中国首创的方法。奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价(pngji)治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。,奥施康定滴定具体方法,第二十八页，共三十七页。,奥施康定剂量(jling)滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg（镇痛(zhn tn)作用60分钟达峰）,第二十九页，共三十七页。,奥施康定剂量(jling)滴定的方法（第二步）,疼痛评分(png fn)控制至13,第三十页，共三十七页。,剂量(jling)滴定需熟练掌握的数据,癌痛控制(kngzh)的标准 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数3（24小时内需要解救药物次数3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,第三十一页，共三十七页。,阿片类镇痛药的常见(chn jin)不良反应,第三十二页，共三十七页。,癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药；止痛是肿瘤(zhngli)综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；,五、患者及家属(jish)宣教,第三十三页，共三十七页。,在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为(j wi)罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应；随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。,五、患者(hunzh)及家属宣教,第三十四页，共三十七页。,癌痛“治疗(zhlio)小组”,医 生,护 士,患 者,亲 属,疼痛(tngtng)治疗需要医护人员、患者及家属之间的默契配合,第三十五页，共三十七页。,疼痛患者(hunzh)可以无痛把无痛的权利还给疼痛患者,Thank You!,第三十六页，共三十七页。,内容(nirng)总结,癌症疼痛诊疗规范（2011版）。E-mail:Y。非癌症疾病(jbng)癌症。担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来。肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。机械损伤温度变化化学因素。脊髓丘脑大脑。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。（三）WHO三阶梯止痛治疗。非甾体类药物有封顶效应:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应,第三十七页，共三十七页。,