2022年医学专题—痹症(1).ppt

痹 病,第一页，共五十六页。,一、概述(i sh),（一）定义1.“痹”字的含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突 出本病主要是因经络阻闭，气血不行(bxng)所致特点。痹病的含义（广义）：泛指机体正气不足，卫外不固，邪 气乘虚而入，致使气血凝滞，经络闭阻，引起相关系统疾病的总称。正常生理：经脉气血运行；脏腑气机升、降、出、入。病理：邪气闭阻气血运行，妨碍脏腑升降出入痹病。,第二页，共五十六页。,一、概述(i sh),3.肢节痹病的概念（狭义）：由于人体正气不足，卫外不 固，风寒湿热等外邪入侵，导致经脉闭阻，气血运行不 畅，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重 着、灼热(zhur)、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现 的病证。,第三页，共五十六页。,关节(gunji)肿大、变形,第四页，共五十六页。,关节(gunji)畸形,第五页，共五十六页。,一、概述(i sh),（二）源流内经：设痹论专篇进行论述。论述了痹病的病因(bngyn)病 机、证候分类及病机演变等内容，奠定了痹病的基础。如：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒之。”“风寒湿 三气杂至，合而为痹也。”病因病机“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为 着痹也。”分类“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”病机演变,第六页，共五十六页。,一、概述(i sh),金匮(jn ku)中风历节病脉证并治及金匮(jn ku)痉湿暍病脉证并 治：为后世的辨证论治打下了基础。如：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”清张秉成：此治卫阳不足，风湿乘虚客于表也。风湿在表，本当以风药胜之，从汗出而愈，此为表虚有汗，即有风去湿不去之意，故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗，使表益虚。防风，防己二物，皆走表行散之药，但一主风而一主湿，用各不同，方中不用防风之散风，而以防已之行湿。然病因表虚而来，若不振其卫阳，则虽用防己，亦不能使邪退去而病愈，故用黄芪助卫气于外，白术、甘草补土德于中，佐以姜、枣通行营卫，使防已大彰厥效。服后如虫行皮中，土部之湿欲解也。或腰以下如冰，用被绕之，令微汗出瘥，下部之湿仍从下解，虽下部而邪仍在表，仍当以汗而解耳（成方便读）。,第七页，共五十六页。,“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。”风寒湿邪侵入机体，痹阻阳气，邪留关节(gunji)，气血流行不畅，故肢节肿大疼痛。湿阻中焦，流注于下，故两脚肿重如脱。湿邪郁于内，郁积化热，湿热上蒸而耗气伤阴，故头目眩晕，温温欲吐，短气，身体瘦弱。桂枝芍药知母汤温阳行痹，祛风除湿。方中桂枝散风通络；麻黄散寒透湿；白术健脾化湿；附子温阳通络，散寒化湿；防风散风；生姜、甘草健中散湿；芍药敛阴活络；知母滋阴清热降火。,第八页，共五十六页。,“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”乌头汤主以乌头大辛大热，祛湿散寒，助以麻黄表散风湿，黄芪益气血，芍药甘草酸甘化阴，以制乌麻之辛热，白蜜杀乌头之毒。历节：金匮中风历节病脉证并治，但并未明确(mngqu)历节的两大特点痛如虎啮、骨节变形。,第九页，共五十六页。,一、概述(i sh),隋：诸病源候论：强调体虚感邪是引起痹证的主要 因素。并且开始把历节与痹证分 开，突出历节是疼痛剧烈，关节 变形(bin xng)的一类进展性疾病。诸病源候论风湿痹候：“由血气虚，则受风湿 而成此病。”唐宋：出现了许多常用有效方剂 如：千金要方独活寄生汤 济生方蠲痹汤,第十页，共五十六页。,一、概述(i sh),明：景岳全书风痹：指出(zh ch)了痹证的寒热阴阳属性。“若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是 阴证，然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少，此则 不可不察。”,第十一页，共五十六页。,一、概述(i sh),明：医宗必读痹：“治外者，散邪为急，治藏者，养 正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风(xn fn)自灭；治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也；治着痹者，利湿为先，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”,第十二页，共五十六页。,一、概述(i sh),清：吴鞠通温病条辨中焦篇湿温对热痹的辨证有 一定的发挥(fhu)，并新加了“宣痹汤”等重要方剂。医林改错强调了瘀血在痹证的发病中的作用，新拟“身痛逐瘀汤”，扩充了治疗痹病方剂的类型。综上，由内经金匮隋 唐宋明清，痹证的辨证论治渐趋完善。,第十三页，共五十六页。,一、概述(i sh),（三）范围 以肌肉、关节疼痛为主要(zhyo)临床表现的疾病属本病的范畴。西医的风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参照本节辨证论治。,第十四页，共五十六页。,第十五页，共五十六页。,二、病因(bngyn)病机,（一）病因（1）素体不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固。禀赋不足：营卫气血不足，脏腑经络(jnglu)组织功能 低下。劳逸过度：劳：劳力，劳神，房劳；逸：久卧 伤气，久坐伤肉。病后、产后：营卫气血阴阳的不足。饮食失调：饥饱失常风寒湿热之邪：久居湿地，汗出当风，冒雨涉水，气候剧变，冷热交错等。,第十六页，共五十六页。,1.正气(zhngq)不足，外邪入侵：,风 风胜-行痹气候变化 乘虚 气血(q xu)寒 入内 不通 寒胜-痛痹居处潮湿 痹阻 脉络拘急 湿 留注 经脉 筋脉 而痛 湿胜-着痹酒后当风 经络 失养（蕴积化热）热 关节 热胜-热痹,第十七页，共五十六页。,津血运行不畅 痰瘀阻络 反复发作 尪痹 日久不愈 耗气血，损肝肾 气血不足，肝肾亏损(ku sn)(正虚邪实)内舍脏腑 脏腑痹,第十八页，共五十六页。,二、病因(bngyn)病机,（2）药物所伤：治疗不当，久服祛风燥湿，散寒清热 之品，误治或久治不愈。2失治误治，痰瘀交结(jio ji)：祛风散寒除湿 耗伤津血 加重筋脉失养 过服 阴虚化热 苦寒清热 伤脾 湿聚成痰，痰瘀互结,第十九页，共五十六页。,总结：病因：正气不足+风寒湿热入侵(rqn)。病机：经络闭塞，气血不通。,第二十页，共五十六页。,痹病病因(bngyn)病机总图,风寒湿(hn sh)邪,风湿热邪,乘虚(chngx)侵入人体,留注经络关节,风邪偏胜行痹,寒邪偏胜痛痹,湿邪偏胜着痹,风寒湿邪郁久化热,热邪偏胜热痹,素体阳胜或阴虚有热,感受热邪，邪从热化,反复发作,日久不愈,津血不畅,伤耗气血,复感于邪，,邪气内合,痰瘀阻络,气血亏虚,脏腑痹,第二十一页，共五十六页。,二、病因(bngyn)病机,注意：1.风寒湿热往往(wngwng)相互为虐，方可为病。风为阳邪，开发腠理，又具穿透之力；寒借风力内 犯，风又借寒凝之势，使邪伏其病位，而成伤人致 病之基；湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之 能，风寒又借湿邪的粘着、胶固之性，最终导致经 络壅塞，气血运行不畅，脉络绌急而痛。,第二十二页，共五十六页。,二、病因(bngyn)病机,2.体质不同(b tn)又有所偏颇：,内湿：脾胃(pwi)虚损，水湿内停,外湿：雾露之气，雨湿之邪,湿,外湿引动内湿，二湿相合，愈伤阳气，湿邪又为阴邪,必伤营络之血，营伤则卫气不行,血伤则阳不行气，邪气流注关节，脉络失养则绌急而痛。,第二十三页，共五十六页。,三、诊断(zhndun)要点,1.发病特点：不分年龄、性别，但青壮年、体力劳动者、运动 员及体育爱好者易患，同时发病及病情的轻重与 寒冷、潮湿、劳累及天气变化、节气有关。2.临床表现：突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利 为肢节痹病的症状学特征。因致病原因不同，临 床表现(bioxin)各异，或游走疼痛、恶风寒；或痛剧，遇 寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足麻木；或 肌肤麻木；或肢节灼热而痛，筋脉拘急；或关节 剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木甚著。,第二十四页，共五十六页。,三、诊断(zhndun)要点,3.舌苔脉象(mixing)：舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。4.辅助检查：实验室和X线等检查常有助于痹病的诊断。,第二十五页，共五十六页。,四、鉴别(jinbi)诊断,当与痿病相鉴别，二者病位都在肢体，肢节痹病不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。痹病 痿病 发病部位 四肢均可罹患 大多见于下肢 肢体疼痛 为痹证的主要 一般不表现 肢体活动 活动正常或屈 痿弱不用为痿 状 况 伸不利(bl)病的重要临床表现 肌肉瘦削 一般无 大多有,第二十六页，共五十六页。,五、辨证论治(binzhnglnzh),辨证要点1.辨别寒热：风寒湿痹与热痹。古今医案按“湿热与风 寒，痹症两大纲”热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌红、苔 黄、脉数等为特点且发病一般较急；风寒湿痹则虽有肢体(zht)关节疼痛，但无局部红肿 灼热及全身发热等表现，多为舌苔白，脉缓，病 势较缓，遇阴雨天气常使疼痛加重。2.辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。共同-肢体关节肌肉疼痛 行痹-疼痛游走不定，恶风寒 痛痹-疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓 着痹-疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木,第二十七页，共五十六页。,3辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂。实：风寒湿热，痰浊淤血。发病急，痛势剧，脉实有力；虚：气血不足，肝肾亏损。病程长，痛势缓，脉虚无力。4.辨痰瘀：关节漫肿，结节，强直畸形(jxng)，屈伸不利，舌紫暗、瘀斑，脉弦涩。,第二十八页，共五十六页。,五、辨证论治(binzhnglnzh),治疗原则 总以祛邪活络(hulu)、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜，分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法，痹证日久不愈，反复发作，易致气血亏虚，脏腑损伤，则常需扶正祛邪，在祛邪的同时，结合补养气血、滋养脾胃之法，痰瘀阻络者，则需注意化痰祛瘀通络。另外，除上述基本治则外，对行痹还可配合养血；痛痹，配合温阳；着痹配合补脾之法（见文献简介医宗必读 痹）。,第二十九页，共五十六页。,治疗原则 祛风：防风、细辛(x xn)、羌活、桂枝、桑枝。祛 散寒：细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。邪 除湿：羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。基 清热：石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。本法 通 活血通络：当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙则 痹 化瘀：乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。补 养气血：黄芪、党参、白术、人参、当归、鸡血 藤、熟地 益 补肝肾：首乌、枸杞、杜仲、川断、巴戟、肉丛蓉、寄生,第三十页，共五十六页。,治疗原则 上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。下肢：独活、牛膝、防己、萆薢、木通。引经 腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。颈项：葛根、白芷。动物虫类药：龟板、鹿角胶、虎骨（狗骨）。全蝎、蜈蚣(w n)、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。毒性药：马钱子、雷公藤、青风藤、川草乌、八 角枫、南蛇藤,配伍(piw)特点,第三十一页，共五十六页。,五、辨证论治(binzhnglnzh),分证论治1.行痹（一）辨证依据(yj)1主症：肢体关节酸痛，游走不定。2兼症：恶风或恶寒，喜暖，肢节屈伸不利。3舌脉：苔薄白，脉浮缓或浮紧。4.红、肿、热、舌红+游走不定 热痹?,第三十二页，共五十六页。,（二）辩证分析：风寒湿袭表，阻滞经络，不通则痛酸痛、屈伸(q shn)不利；风邪偏胜，善行数变疼痛游走不定；外邪束表，营卫不和恶风或恶寒，或有发热 苔薄白，脉浮风寒在表,第三十三页，共五十六页。,五、辨证论治(binzhnglnzh),病机概要：风寒湿邪，留注经络关节，风邪偏胜。治法：祛风通络，散寒除湿（宣痹通络为主，佐以疏风）方药：防风汤加减宣明论方方解：防风、麻黄：祛风散寒除湿，兼以养血通络；当归、秦艽、肉桂、葛根(n)：活血通络，解肌止 痛“治风先治血，血行风自灭”；茯苓：健 脾祛湿；姜、枣、草：和中调营