2022年医学专题—癌性疼痛的三阶梯止痛原则(1).ppt

癌性疼痛(tngtng)的三阶梯止痛原则,南昌大学一附院肿瘤科 邱 峰,第一页，共七十六页。,什么(shn me)是癌痛？,“有很多次，我怎么(zn me)也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点。”死亡日记陆幼青,第二页，共七十六页。,疼痛的定义：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神(jngshn)、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。,第三页，共七十六页。,世界卫生组织（）也于年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命指标。2004年发起一个年度性的“世界(shji)镇痛日”活动（每年10月11日），目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，确立对“免除疼痛是基本人权”的认识。,第四页，共七十六页。,癌痛,每年有百万的癌症患者到2030年，癌症患者人数将上升到15百万20-50%的患者在确诊时已经伴有疼痛(tngtng)了晚期癌症患者大多数都伴有疼痛每天至少有百万人在忍受癌痛的煎熬,第五页，共七十六页。,癌痛的原因(yunyn),癌痛的原因(yunyn),躯体(qt)因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）刺激；肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛,与癌症治疗有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症相关6%,与癌症无关7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,第六页，共七十六页。,20世纪80年代WHO提出(t ch):到2000年在全世界范围内实现“让肿瘤病人不痛”的奋斗目标,距离这一目标(mbio)的实现还有较大的差距临床医生的重视程度和规范化疼痛处理的知识掌握病人对阿片类药物的观念麻药渠道和价格政策的影响,任重而道远,第七页，共七十六页。,癌痛治疗的基本原则(yunz)WHO癌症三阶梯止痛原则,第八页，共七十六页。,规范化疼痛(tngtng)处理的目标,消除疼痛控制躯体症状(药物不良反应)将心理负担降至最低最大限度地提高(t go)生活质量让癌痛患者生命与生活质量并存！,第九页，共七十六页。,癌痛三级止痛(zh tn)阶梯治疗,是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估根据病人(bngrn)疼痛的程度和原因适当的选择相应的镇痛药物对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛药若为中度疼痛应选用弱阿片类药物若为重度疼痛则选用强阿片类药物,第十页，共七十六页。,WHO三阶梯(jit)镇痛治疗,2.弱阿片类+非阿片类+辅助(fzh)药,3.强阿片类+非阿片类+辅助(fzh)药,1.非阿片类+辅助药,吗啡(缓释)水合吗啡(缓释)羟考酮(缓释)芬太尼(经皮),疼痛持续或加重,可待因,双氢可待因,曲马多路盖克（醋氨酚与双氢可待因）,疼痛持续或加重,乙酰水杨酸,安乃近扑热息痛、消炎痛,(Who:CancerPainRelief,Genf 1986),第十一页，共七十六页。,世界卫生组织的三阶梯(jit)治疗原则,阶梯(jit)给药无创给药按时给药个体化给药注意具体细节,第十二页，共七十六页。,按阶梯(jit)给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药(yn yo)有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,第十三页，共七十六页。,无创给药(口服(kuf)给药),是主要的、首选无创给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,以便于病人长期服用简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效(yuxio)更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.,第十四页，共七十六页。,按时给药强调有规律的按时,而不是按需给药,保证疼痛连续(linx)缓解,过量(guling)镇痛疼痛,持续预防(yfng)疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,第十五页，共七十六页。,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物(yow)并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,第十六页，共七十六页。,注意具体(jt)细节,对用止痛药的患者(hunzh)要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,第十七页，共七十六页。,三阶梯(jit)止痛方案的疗效,90%以上的癌症患者的疼痛得到有效(yuxio)的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,第十八页，共七十六页。,科学评估(pn)疼痛规范化治疗的关键,第十九页，共七十六页。,疼痛评估(pn)的原则,相信患者的主诉询集全面、详细(xingx)的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,第二十页，共七十六页。,癌痛评估(pn)内容,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响(yngxing)疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛(zh tn)指导原则2002,第二十一页，共七十六页。,癌痛评估(pn)方法,疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测(m c)模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）,癌症(i zhn)三阶梯止痛指导原则2002,第二十二页，共七十六页。,评估疼痛(tngtng)程度的分级法(1),简易(jiny)疼痛强度分级法(VRS),0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱(wnlun)或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,第二十三页，共七十六页。,评估疼痛(tngtng)程度的分级法(2),视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线(zi xin)上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,无痛,最痛,常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数(zhsh)将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度,癌症三阶梯止痛指导原则2002,第二十四页，共七十六页。,评估疼痛(tngtng)程度的分级法(3),数字分级法(NRS)用0-10的数字代表(dibio)不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表(dibio)其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度(qn d)痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,第二十五页，共七十六页。,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛(tngtng)评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部(min b)表情量表,癌症疼痛的评估(pn)及护理对策，中华护理杂志2000,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,第二十六页，共七十六页。,快速判断(pndun)疼痛强度,如果疼痛使患者睡眠受到影响(yngxing)即为中度疼痛如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛,第二十七页，共七十六页。,药物治疗是癌痛治疗的主要(zhyo)方法,第二十八页，共七十六页。,止痛(zh tn)药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断(z dun)疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,癌症三阶梯止痛指导(zhdo)原则2002,NSAIDs,（）,第二十九页，共七十六页。,非阿片类药物(yow),非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制(xinzh)量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导(zhdo)原则2002,第三十页，共七十六页。,非甾体抗炎药不良反应,血液系统COX-1抑制了血栓素A2的生成，减低血小板解聚的作用，临床(ln chun)上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血,癌症三阶梯(jit)止痛指导原则2002,第三十一页，共七十六页。,阿片类药物(yow),长期以来存在争议(zhngy)今天:有效性勿庸置疑,第三十二页，共七十六页。,阿片类药物(yow)分类,临床分类：弱阿片药物（曲马多、可待因）强阿片药物（吗啡(ma fi)、羟考酮、芬太尼）按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮,第三十三页，共七十六页。,阿片类药物(yow),癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选(shu xun)口服（无创）途径给药,第三十四页，共七十六页。,阿片类药物(yow)的特殊优势,止痛作用(zuyng)强无器官毒性无封顶效应,第三十五页，共七十六页。,阿片类镇痛药物对不同类型(lixng)疼痛的疗效,镇痛作用(zuyng)强：躯体痛和内脏痛镇痛作用中：骨疼痛镇痛作用相对差：神经病理性疼痛,第三十六页，共七十六页。,国外报道：3600mg/天国内报道：上海1140mg/天浙江省肿瘤医院540mg/天宁波二院720mg/天温附一院720mg/天国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量(jling)限制,吗啡最大剂量(jling)的探讨,第三十七页，共七十六页。,常用(chn yn)吗啡类药物制剂,吗啡(ma fi)控释片羟考酮控释片芬太尼贴剂,第三十八页，共七十六页。,阿片类药物不良反应的预防(yfng)、处理,第三十九页，共七十六页。,阿片类药物(yow)的不良反应,常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治(fngzh)不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症(i zhn)三阶梯止痛指导原则2002,第四十页，共七十六页。,不良反应的处理(chl)原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法(fngf)合用对症药物：如缓泻剂等恰当