2022年医学专题—痴呆与认知功能障碍(1).ppt

痴呆(chdi)与认知功能障碍 Dementia and Cognitive Impairment,陈仰昆东莞市人民(rnmn)医院神经内科CHEN YK,MD,PhDDepartment of Neurology,Dongguan Peoples Hospital,第一页，共五十一页。,纲 要,痴呆的定义痴呆的诊断流程常见的痴呆类型痴呆的病例(bngl)分享痴呆的治疗轻度认知功能障碍,第二页，共五十一页。,痴呆(chdi)的定义,获得性持续性智能障碍足以影响职业、社交和日常生活能力(nngl)临床综合征,第三页，共五十一页。,痴呆(chdi)的定义-补充,要求两种或以上的认知域损害(snhi)记忆力、执行功能、判断力、其他高级皮层功能（如语言、运用等）不在意识障碍或谵妄状态下发生不能由任何非特异性的精神疾病所解释对症状持续时间性的要求（一般要求6个月以上）,第四页，共五十一页。,貌似痴呆(chdi)的情况,症性假性痴呆（荒谬回答、像故意开玩笑，精神创伤）童样痴呆(chdi)（见于癔症）抑郁症谵妄状态,第五页，共五十一页。,抑郁与痴呆(chdi)的鉴别,紧紧围绕抑郁与痴呆的核心症状进行鉴别向家人的详细(xingx)了解非常重要，尤其是一些细节的表现,第六页，共五十一页。,痴呆(chdi)的诊治流程,认知功能(gngnng)下降的主诉,确定(qudng)痴呆的诊断,排除：抑郁、谵妄及急性疾病状况,非退行性及血管性,变性疾病（AD/PDD/DLB/FTD）,血管性痴呆,第七页，共五十一页。,痴呆(chdi)的病因,V:Vascular 血管性I:Infectious 感染性（如梅毒、HIV、克-雅氏病）T:Toxic中毒性（包括药物滥用）A:AD及其他变性性痴呆M:Metabolic 代谢性（甲低、VitB12缺乏(quf)）I:Immunological 免疫性N:Normal pressure hydrocephalus 正常颅压脑积水,第八页，共五十一页。,几种快速(kui s)进展的痴呆（RPD）,血管性克-雅氏病（CJD）代谢性脑病：如Wernick脑病副肿瘤(zhngli)边缘叶脑炎感染性：HIV、梅毒等,第九页，共五十一页。,痴呆(chdi)的危险因素-来自荟萃分析,Ballard C,et al.Alzheimers disease.Lancet,2011.,第十页，共五十一页。,痴呆(chdi)的评估,痴呆(chdi)的确定,痴呆(chdi)的病因,痴呆的程度,是否伴精神行为症状,第十一页，共五十一页。,神经(shnjng)心理学评估,目的：筛查痴呆，结合诊断标准，协助诊断了解痴呆的程度(chngd)了解损害的认知领域量表不能反映痴呆的全貌，不能取代临床诊断必须结合与家人的访谈神经心理学量表有助于针对性的康复训练,第十二页，共五十一页。,神经(shnjng)心理学评估,AD-8量表MMSE（简易智能状况(zhungkung)评分）MOCA（蒙特利尔认知评分）画钟试验严重分级：CDR（临床痴呆评分）GDS（全面衰退评分）鉴别AD和多发梗死性痴呆:Hachinski评分精神行为量表（NPI）,第十三页，共五十一页。,神经(shnjng)心理学评估:AD-8,AD-8(2项以上(yshng)需要进一步评估),第十四页，共五十一页。,痴呆(chdi)的分类构成,阿尔兹海默病(AD),血管性痴呆(chdi)VaD,AD+VaD,Adapted from,第十五页，共五十一页。,阿尔兹海默病(AD),最常见的痴呆类型我国65岁以上患病率4.8%*40-90岁起病(q bn)，多于60岁后脑部退行性变病理改变-老年斑(淀粉样物质沉积)-神经元缠结（tau蛋白）*Zhang ZX,et al,Arch Neurol.2005;62:447-453.,第十六页，共五十一页。,AD的病理(bngl)改变,严重(ynzhng)的海马萎缩,第十七页，共五十一页。,AD的症状(zhngzhung),A:Ability of Daily Livings 日常生活能力受损B:Behavior 行为症状C:Cognitive impairment 认知障碍 记忆力（近事记忆、远事记忆）障碍 计算力障碍 定向力障碍、注意力障碍 执行功能（抽象(chuxing)、动作顺序、思维转换、抗干扰)语言困难（失语）、失用 视空间障碍（走失）,第十八页，共五十一页。,AD的症状(zhngzhung),第十九页，共五十一页。,精神行为(xngwi)症状（BPSD）,初期：抑郁、焦虑、易激惹中期：幻觉、妄想、攻击性、淡漠、欣快、睡眠节律障碍末期：缄默、徘徊(pi hui)、尾随、游荡,第二十页，共五十一页。,AD的神经(shnjng)影像学表现,内侧颞叶（如海马）萎缩出现较早且明显。顶叶萎缩明显。晚期全脑严重萎缩。可伴有一定程度的脑白质病变及脑室(nosh)扩大。,第二十一页，共五十一页。,AD的神经(shnjng)影像学表现,女，55岁，认知能力(nngl)下降6年，重度痴呆，CDR=3,第二十二页，共五十一页。,AD的自然史Natural History of AD,第二十三页，共五十一页。,第二十四页，共五十一页。,第二十五页，共五十一页。,血管性痴呆(chdi)（VaD）,中国人群65岁以上VaD的发生率为1.2%*。病程发展：突发加重 波动 阶梯样进展 逐渐加重执行功能障碍及思维运动速度下降突出，早期记忆力相对保留。精神障碍如抑郁、情感失禁(shjn)等常见，且出现较早。*Zhang ZX,et al,Arch Neurol.2005;62:447-453.,第二十六页，共五十一页。,卒中后痴呆(chdi)的发生率,Pasquier F:Poststroke dementia.Lancet Neurol.2005;4:752759,第二十七页，共五十一页。,血管性痴呆(chdi)的分类,多发的皮层/皮层下梗塞(gngs)导致无症状性梗塞导致关键部位梗塞导致小血管病导致AD 伴脑血管病导致,第二十八页，共五十一页。,a:皮层大面积梗死(n s)导致；b:关键部位梗死(n s)c:广泛脑白质病变；d:多发腔隙性梗死,第二十九页，共五十一页。,血管性痴呆(chdi),CT/MRI上无症状性腔隙性梗塞增加(zngji)痴呆的风险。（“没有黑孔是良性的”）不是所有VaD患者都有脑卒中史皮层下血管性痴呆（SIVD）VaD的最常见类型显著的脑白质病变多发腔隙性脑梗死,第三十页，共五十一页。,血管性痴呆(chdi)的其他表现,尿便障碍锥体外系症状(zhngzhung)（如帕金森综合征）步态障碍,第三十一页，共五十一页。,病例(bngl)分享（1）,男，69岁，小学文化，认知能力下降1年余，表现为记忆力下降，近事为主，稍复杂事情不能完成，执行功能减退，易激惹，日常生活基本可自理。MMSE=17分，CDR=1（轻度(qn d)痴呆）,ADL=19。诊断阿尔兹海默病。,第三十二页，共五十一页。,病例(bngl)分享（2）,女，55岁，认知能力下降6年，MMSE无法(wf)评，CDR=3（重度痴呆）,ADL=45.偶有攻击行为，无目的游走、尾随。诊断阿尔兹海默病。,2009年7月,2010年11月,第三十三页，共五十一页。,病例(bngl)分享（3）,女，79岁，认知功能减退2年，进行性加重(jizhng)。1年前曾有脑梗塞史（右基底节放射冠腔隙性）。半年前出现幻觉妄想、激惹、无目的游走。Hachinski评分：5；MMSE:12,ADL=33,CDR=2.诊断：混合性痴呆(AD+CVD),第三十四页，共五十一页。,痴呆(chdi)的治疗,目标：改善认知功能延缓痴呆进展抑制或者逆转痴呆早期部分关键性病理过程提高患者日常生活能力，提高生活质量(zhling)减少并发症，延长生存期减少看护者的照料负担,第三十五页，共五十一页。,痴呆(chdi)的治疗,第三十六页，共五十一页。,AD的药物(yow)治疗,控制(kngzh)血管危险因素，做好脑卒中的一级预防。高血压 糖尿病（慎防低血糖发生*）高同型半胱氨酸血症 高胆固醇症 吸烟*Whitmer RA,et al.JAMA.2009;301(15):1565-1572,第三十七页，共五十一页。,AD的药物(yow)治疗,几个重要的理论假说：-淀粉样物质沉积或者清除障碍是引起(ynq)AD的起病的关键。胆碱能缺陷假说（Ach神经传递在正常的记忆功能中非常重要）谷氨酸盐兴奋毒性与AD的发病机制有关。,第三十八页，共五十一页。,AD的药物(yow)治疗,胆碱酯酶抑制剂：多哌奈齐、卡巴拉汀、石杉碱甲等。多哌奈齐：为治疗各型AD的一线用药(yn yo)，已获批准用于重度AD。3-6个月的临床试验可改善认知及总体功能。停药3-5周后疗效降低。长期治疗效果待证实。5mg qn 用起，维持5-10mg/d。注意对心脏病、哮喘、COPD有影响。,第三十九页，共五十一页。,AD的药物(yow)治疗,NMDA受体拮抗剂美金刚批准用于中-重度痴呆一项为期6个月的RCT试验发现，美金刚-多哌奈齐联合(linh)治疗重度AD疗效优于单用多哌奈齐，安全性较好。,第四十页，共五十一页。,VaD的药物(yow)治疗,做好脑血管病的一级、二级预防。胆碱酯酶抑制剂及NMDA受体拮抗剂：中等疗效；注意(zh y)不良反应。尼莫地平荟萃分析显示尼莫地平对AD,多发梗死性痴呆或混合性痴呆有短期疗效*。但长期疗效尚不确切。协同氟西汀改善卒中后抑郁*。耐受性良好。*Birks J,Lpez-Arrieta J.Cochrane Database of Systematic Reviews 2002,Issue 3.Art.No.:CD000147.*Taragano,et al.Int Psychogeriatr.2005,17(3):487-98.,第四十一页，共五十一页。,精神行为异常(ychng)的控制,症状较轻的BPSD可进行非药物治疗（如行为治疗、环境治疗）胆碱酯酶抑制剂可改善部分BPSD症状一定要针对“靶症状”以最小有效剂量治疗，缓慢加量动态(dngti)调整剂量始终警惕药物的不良反应。,第四十二页，共五十一页。,精神病性症状(zhngzhung)的控制,奋乃静、利培酮、奥氮平FDA对抗精神病药用于痴呆的警示：非经典抗精神病药治疗的老年痴呆患者出现脑卒中（RR=2.5-4.0）及死亡（RR=1.5-1.8)高于安慰剂组，应谨慎使用。小心使用，告知风险定期评估靶症状消失3个月或躯体逐渐(zhjin)衰竭要减量或停药；反弹可再使用。,第四十三页，共五十一页。,抑郁症状的控制(kngzh),尽量避免三环类抗抑郁药物SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等）氟西汀适用于淡漠、思睡者。帕罗西汀有一定的镇静作用。舍曲林抗胆碱作用弱，适用于合并(hbng)用药较多者。SNRIs（文拉法辛）注意可引起血压增高。,第四十四页，共五十一页。,焦虑(jiol)/激越症状的控制,焦虑抗抑郁治疗为主，必要(byo)时可谨慎使用半衰期稍短的苯二氮卓类药慎防过度镇静及跌倒激越心境稳定剂,第四十五页，共五十一页。,轻度(qn d)认知功能障碍Mild Cognitive Impairment,轻度(qn d)认知功能障碍（MCI）,第四十六页，共五十一页。,轻度(qn d)认知功能障碍（MCI）,与年龄及教育程度不符的认知(rn zh)损害，未达到痴呆的标准。具体标准：有记忆障碍的主诉，最好有知情者证实。可查出与年龄及教育程度不符的认知损害。总体认知功能基本正常。日常生活能力大致正常。未达到痴呆的标准。Petersen RC,et al.Arch.Neurol.1999,56(3):3038,第四十七页，共五十一页。,MCI的转归,每年10-15%转变(zhunbin)为痴呆，5年后将近半数转为痴呆。,遗忘(ywng)型MCI,多领域(ln y)MCI,单个非记忆域MCI,AD,AD、