2022年医学专题—痛风的规范化诊疗(1).pptx

痛风(tn fn)的规范化诊疗,第一页，共五十七页。,1,痛风(tn fn)概述,2,痛风(tn fn)的危害,目录,CONTENTS,3,痛风最新诊断(zhndun)标准,4,指南推荐的治疗方案,5,药物的合理选择（镇痛药物、降尿酸药物）,第二页，共五十七页。,痛风(tn fn)概述,第三页，共五十七页。,痛风(tn fn)：既往史上的“帝王病”（kings disease),母义明、李长贵等，实用(shyng)痛风病学.,亚历山大(y l shn d)大帝,路易十四,查尔斯五世,菲利普二世,古代痛风好发于帝王将相和达官显贵,与他们的饮食生活习惯关系密切，多位皇帝因严重痛风而不能执政或在位数死于痛风，因此被称为“帝王病”。,第四页，共五十七页。,众多(zhngdu)名人有痛风经历,牛 顿,达尔文,富兰克林,随着(su zhe)科学经济发展，痛风在欧洲蔓延，众多名人如科学家牛顿、达尔文，政治学家富兰克林等均有痛风的经历，痛风成为常见病，是“病中之王”（king of diseases）,母义明、李长贵等，实用(shyng)痛风病学.,第五页，共五十七页。,公元13世纪，Vielehardouin首先使用“Gout”一词，来自于拉丁语 guttaGutta：形容关节内恶性(xng)液体堆积的疾病(To referred to the Hippocratic notion of one of the“humors”dropping into the joint),Gout（痛风(tn fn)）：来自拉丁语gutta,母义明、李长贵等，实用(shyng)痛风病学.,第六页，共五十七页。,痛风是长期嘌呤(piolng)代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。,高尿酸血症是引起(ynq)痛风的根本原因,母义明、李长贵等，实用(shyng)痛风病学.,第七页，共五十七页。,痛风(tn fn)流行病学,痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异目前我国痛风的发病率介于1-3%，已接近欧美发达国家(f d u ji)水平,1Smith EU,et al.Best Pract Res Clin Rheumatol.2010 Dec;24(6):811-27.,第八页，共五十七页。,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础(jch)无高尿酸血症无痛风尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 1/3痛风患者急性期血尿酸值不高，急性期过后复查尿酸普遍偏高,高尿酸血症是痛风最重要的生化(shn hu)基础,2.高尿酸血症和痛风治疗中国(zhn u)专家共识2013，中华医学会内分泌学分会,第九页，共五十七页。,血尿酸越高，痛风(tn fn)发病率越高,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关，当血尿酸6mg/dL,发生痛风的危险明显(mngxin)升高；血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。,3.Edward Roddy,et al.Roddy and Doherty Arthritis Research&Therapy 2010,12:223,第十页，共五十七页。,血尿酸越低，痛风(tn fn)复发率越低,入选267例有过1次以上痛风发作的患者(hunzh)，调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现：当血尿酸大于9.0mg/dL时，痛风复发率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL时，痛风复发率不到10%,4.arthritis rheum 2004;51(3);321-325.,第十一页，共五十七页。,降尿酸治疗可以(ky)溶解痛风石,5.Int J Rheum Dis.2015 Nov;18(8):880-5.,入选(rxun)：44例,21例,16例,7例,A,B,第十二页，共五十七页。,降酸治疗可以溶解(rngji)痛风石,最大晶体体积(tj)Vmax大晶体数量（L）：直径长度 3 mm；小晶体数量（S）：直径长度小于3 mm;总晶体数量（T）,5.Int J Rheum Dis.2015 Nov;18(8):880-5.,第十三页，共五十七页。,6.arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360,血尿酸越低，痛风(tn fn)石溶解速度越快,研究表明(biomng)，血尿酸越低，痛风石溶解速度越快；将血尿酸保持在240mol/L以下，痛风石溶解速度最快。,0.99 0.5,第十四页，共五十七页。,痛风(tn fn)的危害,第十五页，共五十七页。,高尿酸血症与多个靶器官(qgun)危害密切相关,尿酸盐沉积(chnj)于关节,痛风性关节炎痛风(tn fn)石,血尿酸刺激 血管壁,动脉粥样硬化,尿酸盐沉积于肾脏,痛风性肾病尿酸性肾结石,尿酸盐沉积于胰岛细胞外周及肌肉组织,关节畸形,尿 毒 症,冠心病/高血压/脑卒中,糖尿病,胰岛素分泌减少胰岛素抵抗,母义明、李长贵等，实用痛风病学.,第十六页，共五十七页。,高尿酸血症增加终末期肾病(shn bn)发生风险,日本一项大样本队列研究：N=48,177例，随访7年；血尿酸：男性7.0mg/dl，女性(nxng)6.0mg/dl，终末期肾病累积发病风险：男性增加约4倍，女性增加10倍。无论男性还是女性，如果血尿酸水平不能达标，发生终末期肾病的风险将大幅增加。,7.Iseki K,Ikemiya Y,Inoue T,et al.Am J Kidney Dis,2004,44（4）:642-650.,女性(nxng)增加10倍,男性增加4倍,第十七页，共五十七页。,8.Abbott,R.D.,et al.J Clin Epidemiol.1988;41:237-42.,痛风增加冠心病和心绞痛发生(fshng)风险,美国心脏病研究(Framingham Heart Study Cohort)报告指出：男性(nnxng)痛风病人增加60%冠心病发生风险，增加200%心绞痛发生风险。,n=5209,第十八页，共五十七页。,痛风(tn fn)增加心肌梗死和脑卒中的风险,9.Olena O.Seminog and Michael J.Goldacre.Seminog.Rheumatology 2013;52:2251-2259.,1999-2011年全英国立数据库(England)。1963-1998年牛津大学研究数据(ORLS)：202,033例痛风患者，研究痛风发生(fshng)后所发生(fshng)的心梗（MI）和卒中（stroke）风险。结果表明：痛风是心肌梗死和脑卒中的强大危险因素，临床上应予以足够重视，做好痛风的管理,第十九页，共五十七页。,10.Choi,H.K.and G.Curhan.Circulation.2007;116:894-900.,痛风(tn fn)增加全因死亡和心血管死亡风险,美国一项长达12年，针对51,297位患者的前瞻性研究结果显示：男性痛风病人(bngrn)相对于无痛风的病人(bngrn)，全因死亡风险增加28%，心血管死亡的风险增加55%。,N=51,297随访(su fn)12年,第二十页，共五十七页。,最新的痛风诊断(zhndun)标准,第二十一页，共五十七页。,痛风的病程(bngchng)分期,1,2,3,急性(jxng)关节炎期,痛风(tn fn)石及慢性关节炎期,4,肾病变期,无症状高尿酸血症期,第八版五年制教材内科学,第二十二页，共五十七页。,一、关节液中有特异性尿酸盐结晶二、用化学方法(fngf)或偏振显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶三、具备以下12条表现（临床、实验室、X线表现）中的6条,11.1977年ACR急性痛风(tn fn)关节炎诊断标准,1977年ACR有关(yugun)痛风的诊断标准,1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、可见关节发红 5、第一跖趾关节疼痛或肿胀 6、单侧第一跖趾关节发作,7、单侧跗关节发作 8、可疑痛风石 9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、X线皮质下无骨侵蚀囊肿12、发作时关节液微生物培养阴性,第二十三页，共五十七页。,对1977年痛风(tn fn)的诊断标准分析,一、ACR强调偏振光显微镜下发现关节腔积液或痛风石中存在尿酸盐结晶，即可确诊痛风，但作为创伤性检查，尿酸盐结晶获取存在一定的困难。二、临床工作中，90%以上的痛风患者通过ACR诊断(zhndun)标准中第三条来诊断。三、参照ACR诊断中的第三条（符合12条中的6条）来诊断痛风的敏感性为87.6%，误诊率为19.5%。,第二十四页，共五十七页。,第二十五页，共五十七页。,对2015年ACR最新痛风(tn fn)诊断分析,该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分8分可诊断痛风。满足上述临床表现、实验室检查、影像学3方面的标准，其敏感性、特异性达92和89。若不考虑(kol)后2项，仅纳入临床表现，其敏感性、特异性分别为85和78。,12.Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.132017中国(zhn u)高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识,第二十六页，共五十七页。,2016年中国痛风诊治(zhnzh)指南关于痛风诊断的推荐意见,14.2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿(fn sh)免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11):892-899,第二十七页，共五十七页。,指南推荐的治疗(zhlio)方案,第二十八页，共五十七页。,痛风(tn fn)的治疗原则,迅速有效地控制(kngzh)痛风急性发作 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 治疗其他伴发的相关疾病。,13.2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识(n sh).母义明、李长贵等，实用痛风病学.,第二十九页，共五十七页。,降尿酸药物起始(q sh)治疗及治疗目标,5,9,8,7,6,痛风(tn fn)最终治疗目标,痛风初始(ch sh)治疗目标,所有对象开始药物治疗,有心血管疾病或心血管危险因素或代谢性疾病，开始药物治疗,单位：mg/dl,有痛风，开始治疗,13.2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.,300mol/L,360mol/L,420mol/L,480mol/L,540mol/L,1mg/dl60mol/L,第三十页，共五十七页。,指南推荐的痛风(tn fn)治疗路径（2013中国专家共识）,15.2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(n sh)，中华医学会内分泌学分会,第三十一页，共五十七页。,长期坚持降尿酸治疗有望(yuwng)根治痛风,痛风不能仅进行止痛(zh tn)治疗,已进行的降尿酸治疗(zhlio)不应中断,降尿酸才有望“根治”痛风,加强患者教育，开始自我治疗,血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标,已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药,痛风急性期过后，坚持长期降尿酸治疗，才能溶解已沉积的尿酸盐痛风石，根治痛风,痛风急性期时，最好静止，抬高患肢，注意低嘌呤饮食，多饮水,13.2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.,第三十二页，共五十七页。,药物(yow)治疗是降尿酸的重要手段,15.2013年高尿酸血症和痛风治疗(zhlio)中国专家共识，中华医学会内分泌学分会16.2009年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,人体内源性尿酸占80%，外源性尿酸只占20%，单纯饮食控制和改变生活方式至多只能降低7090 mol/L尿酸，疗效(lioxio)有限，药物治疗才是血尿酸达标的最重要手段,每日饮水量保证尿量在每天1500 ml以上，提倡戒烟