2022年医学专题—病情观察技巧2016.8.8(1).ppt

心内四科(s k)肖齐凤,2016.8.8,护士(h shi)病情观察技巧,第一页，共八十三页。,病情观察(gunch)的意义 重 要,第二页，共八十三页。,护理人员应具备(jbi)的条件,敏锐的观察力和应急的处理能力(nngl)+高度的责任心和严谨的工作作风+医学知识基础+勤：,第三页，共八十三页。,护理人员应具备(jbi)的条件,敏锐的观察力和应急的处理能力+高度的责任心和严谨(ynjn)的工作作风+医学知识基础+勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录,第四页，共八十三页。,学 习 内 容,一、病情观察的概念（了解）二、病情观察的内容（熟悉(shx)）三、病情观察实用技巧（掌握）,第五页，共八十三页。,一、什么(shn me)是病情观察,视、听、嗅、触 直接观察法+病史+医学知识 辅助工具测、量 间接观察法 做出疾病状况(zhungkung)和健康评估的过程,第六页，共八十三页。,二、病情观察(gunch)内容,一般情况的观察 特殊(tsh)系统的观察特殊问题的观察临床常见危重症观察,第七页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,发育与体型 一般情况的观察(gunch)饮食与营养 特殊系统的观察 面容与表情特殊问题的观察 体位临床常见危重症观察 姿势与步态 皮肤与黏膜,第八页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸(jxing)等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,第九页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行(jnxng)综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行(jnxng)描述。营养状态异常包括营养不良和营养过剩,第十页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,面容与表情(bioqng)1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）贫血面容5）满月面容 6）甲亢面容7）肾病面容 8）肝病面容9）伤寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容,第十一页，共八十三页。,急性病容,破伤风病人的苦笑(kxio)面容,面具(minj)面容（帕金森氏病）,二尖瓣面容(minrng),第十二页，共八十三页。,肾上腺肿瘤(zhngli),肝病面容(minrng),第十三页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,体 位 主动体位(t wi)被动体位 被迫体位,第十四页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态：见于脊髓痨患者。慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹(mb)。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,第十五页，共八十三页。,第十六页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀(fgn)、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化,第十七页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,神经系统 一般情况的观察 循环系统 特殊系统的观察 呼吸系统特殊问题的观察 泌尿系统(m nio x tn)临床常见危重症观察 消化系统,第十八页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,【神经系统(shnjngxtng)的观察】1、意识 2、瞳孔,第十九页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,【神经系统的观察】1、意识(y sh)正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,第二十页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,【神经系统的观察】意识障碍程度的判断嗜睡：病人呈持续睡眠(shumin)状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。,第二十一页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,【神经系统的观察】意识障碍程度的判断昏睡：病人(bngrn)处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷：是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。,第二十二页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,【神经系统的观察】2、瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏(ln mn)在自然光线下直径约为 2mm 5mm。,第二十三页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,【神经系统(shnjngxtng)的观察】2、瞳孔 双侧瞳孔散大瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大。常见于：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。,第二十四页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,【神经系统的观察】2、瞳孔 双侧瞳孔缩小(suxio)瞳孔直径 2mm，为瞳孔缩小 1mm，为针尖样瞳孔 常见于有机磷农药中毒、氯丙 嗪中毒、吗啡等药物中毒。,第二十五页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,【神经系统的观察】两侧瞳孔大小不等:提示(tsh)为脑疝早期 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者,第二十六页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,【神经系统的观察】2、瞳孔瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏(ln mn)。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病,第二十七页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,【循环系统(xnhun xtng)的观察】1、心率 2、心律 3、脉搏 4、血压,第二十八页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,【循环系统的观察】1.心率（HR）：成人60-100次/分。60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒(zhng d)等。100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,第二十九页，共八十三页。,【循环系统的观察】2.心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常(xn l sh chn)是期前收缩和心房颤动。,病情(bngqng)观察内容,第三十页，共八十三页。,【循环系统的观察】3.脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱(qin ru)不等。常见于心房纤颤的病人。,病情(bngqng)观察内容,第三十一页，共八十三页。,【循环系统(xnhun xtng)的观察】B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,病情(bngqng)观察内容,第三十二页，共八十三页。,病情观察内容【循环系统的观察】4.血压:正常成人(chng rn)安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高。,第三十三页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,【循环系统的观察】高血压 成人(chng rn)收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg低血压 血压低于90/60mmHg,第三十四页，共八十三页。,【呼吸系统的观察】正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则(guz)。1.频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,病情(bngqng)观察内容,第三十五页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,【呼吸系统的观察】2.深度(shnd)异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,第三十六页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,【呼吸系统的观察】3.节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止(tngzh)呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,第三十七页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,【呼吸系统的观察】4.声音异常(ychng)蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停,第三十八页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,【呼吸系统的观察】5.呼吸困难(h x kn nn)吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,第三十九页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,【泌尿系统观察】1.常见(chn jin)的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,第四十页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,【泌尿系统观察】2.常见的尿色异常(ychng)血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,第四十一页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,【泌尿系统观察】3.气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4.酸碱反应(fnyng)正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5.尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,第四十二页，共八十三页。,病情(bngqng)观察内容,【泌尿系统观察】6.常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练(xnlin)，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,第四十三页，共八十三页。,病情观察(gunch)内容,【消化系统观察】胃液观察：胃肠减压(jin y)管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。大便观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,第四十四页，共八十三页。,【消化系统(xiohu xtng)观察】呕吐物,时间 方式 性状(xngzhung)量 颜色 气味 伴随症状,病情(bngqng)观察内容,第四十五页，共八十三页。,性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱(hulun)、副霍乱(hulun)米泔。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。,病情(bngqng)观察内容,【消化系统(xi