2022年医学专题—病例讨论-南通市第一人民医院-康海锋(1).pptx

消化内科(nik)病例讨论,南通市第一人民医院消化(xiohu)内科 康海锋 仇建伟,第一页，共二十七页。,病例(bngl)资料,患者男性，50岁，江苏如皋人，因“嗳气(iq)、反酸2月余”于2017-02-22入本院消化科住院治疗。现病史：患者2月余前无明显诱因出现嗳气、反酸，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无胸骨后不适，至门诊查胃镜示食管距门齿30-32cm处见2.0*2.5cm大小粘膜发红，活检；病理示（食管）鳞状上皮中-重度不典型增生；内镜诊断：慢性胃炎，食管粘膜中重度不典型增生性病变，建议ESD大块活检。拟行内镜下诊治收治入院。既往史：否认高血压病、糖尿病、肝炎史。有吸烟史20余年，20支/日，有饮酒史20余年，平均每日白酒约500g。,第二页，共二十七页。,体格检查,体温36.8，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压127/78mmHg神志清，全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(zhuyn)阴性。,第三页，共二十七页。,辅助(fzh)检查,胸部CT平扫+增强，上腹部CT：食管未见明显异常，请结合(jih)消化内镜检查；两肺多发磨玻璃结节影，考虑呼吸性细支气管炎，请结合(jih)吸烟史及职业史；两肺中叶及下叶纤维化灶；纵膈多发淋巴结显示；肝右前叶钙化灶或肝内胆管结石。,第四页，共二十七页。,ESD过程(guchng),食管距门齿31-34cm处见片状粘膜粗糙，呈IIa+IIc型，表面覆白苔，冲洗后呈潮红，BLI模式提示IPCL呈JES分型B1-B2型，AVA呈S型，碘染色局部地图样不染区，沿病灶边缘(binyun)标记后粘膜下注射，粘膜抬举征（+），使用DUAL刀沿标记外缘剥离病灶，完整剥离，创面少量渗血，使用热活检钳止血，创面干洁。瘤体再次碘染提示病灶完整切除，送检。,第五页，共二十七页。,1，病灶(bngzo),第六页，共二十七页。,第七页，共二十七页。,2，标记(bioj),氩气刀行电凝标记输出功率10-15W，标记间隔(jin g)2mm，标记点离开病灶至少0.5cm。,第八页，共二十七页。,3，粘膜(zhn m)下注射,边缘多点粘膜下注射(zhsh)溶液：靛胭脂、肾上腺素（1:1万）、1%透明质酸钠、10%甘油、5%果糖+生理盐水,第九页，共二十七页。,4、剥离(bl),借助透明帽，通过反复的粘膜下注射、分离，将病灶(bngzo)从粘膜下层进行剥离。输出功率60-80W。,第十页，共二十七页。,5，创面(chungmin)剥离后,ESD完整切除后，予以氩离子凝固及喷洒(pns)硫糖铝等，预防性保护创面,第十一页，共二十七页。,6，标本(biobn)处理,第十二页，共二十七页。,术后病理(bngl),肉眼检查：（食道ESD标本）粘膜组织3.2*2.9*0.2厘米，局部(jb)粘膜浅表凹陷，直径0.2厘米。镜下检查：鳞状细胞癌，中分化，浸润粘膜肌（m3）。病理诊断：（食道）鳞状细胞癌，中分化，浸润粘膜肌（m3）；边切缘及基地切缘未见癌累及；未见血管/淋巴管浸润。,第十三页，共二十七页。,术后病理(bngl),低倍镜,高倍(o bi)镜,第十四页，共二十七页。,术后病理(bngl),低倍镜,免疫组化,第十五页，共二十七页。,BLI 成像基本原理,第十六页，共二十七页。,正常食管(shgun)粘膜,食管的上皮下含丰富的淋巴管网和血管网。表层(biocng)血管网包括黏膜下层引流静脉、树枝状血管和上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）。,A为黏膜下层引流(ynli)静脉B为树枝状血管C为上皮乳头内毛细血管袢,第十七页，共二十七页。,IPCLBLI观察下，正常的IPCL为黏膜浅层的一个棕褐色的小圆圈或小圆点。早期食管癌的IPCL明显不规则，直径(zhjng)扩张，形态扭曲，口径不一。,第十八页，共二十七页。,A.白光镜下观察(gunch)IPCL B、C、D为BLI镜下IPCL,第十九页，共二十七页。,BLI诊断(zhndun)早期食管癌,Inoue的IPCL分型：IPCL不规则程度明显，表现为扩张、扭曲(ni q)、口径不一、形态不均一。,Arima的食管(shgun)微血管分型：毛细血管结构完全破坏，不规则复层微血管和不规则分支状、网状微血管。,日本食管学会（JES）分型:可见粗大延长的复层血管和不规则分支血管，并包绕着无血管区域(AVA)。,第二十页，共二十七页。,正常食管(shgun)粘膜的IPCL,A：可见绿色树枝状血管呈水平走形，交错分支(fnzh)B：放大观察可见圆点状棕褐色IPCL垂直派生于树枝状血管,第二十一页，共二十七页。,早期(zoq)食管癌的IPCL表现,A：V1型表现，树枝状血管模糊不清，IPCL呈扩张、扭曲、管径不一、血管形态存在异质性B：V2型表现，IPCL明显扩张延长，同时(tngsh)伴有扭曲、管径不一，血管形态存在异质性C：V3型表现，IPCL结构破坏消失，肿瘤性血管形成，血管形态毛糙、横向连接,第二十二页，共二十七页。,Arima分型,第二十三页，共二十七页。,日本(r bn)食管学会（JES）分型,第二十四页，共二十七页。,AVA:B型血管围绕(wiro)的无血管区或血管杂乱的区域,第二十五页，共二十七页。,谢 谢,第二十六页，共二十七页。,内容(nirng)总结,消化内科病例讨论。肝右前叶钙化灶或肝内胆管结石。表层血管网包括黏膜下层引流静脉、树枝状血管和上皮乳头(rtu)内毛细血管袢（IPCL）。Arima的食管微血管分型：毛细血管结构完全破坏，不规则复层微血管和不规则分支状、网状微血管。日本食管学会（JES）分型:可见粗大延长的复层血管和不规则分支血管，并包绕着无血管区域(AVA)。SM2,第二十七页，共二十七页。,