2022年医学专题—病-毒-性-肝-炎(1).ppt

哈尔滨医科大学护理(hl)学院内科护理(hl)教研室主 讲 许春海 教授,病 毒 性 肝 炎,第一页，共八十七页。,病毒性肝炎(n yn)在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者(hunzh)近3千万,每年近 30万 人死于肝炎(n yn)或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,第二页，共八十七页。,第一(dy)部分 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要(xyo)隔离,？,？,第三页，共八十七页。,病毒性肝炎(n yn)的分类,黄热病毒（YFV）EB病毒(bngd)（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV),能引起肝功能损害(snhi)的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,第四页，共八十七页。,病毒性肝炎(n yn),病毒性肝炎 目前已知的嗜肝病毒(bngd)有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）,？,第五页，共八十七页。,第二部分(b fen)各型病毒性肝炎病原学,第六页，共八十七页。,一、甲型病毒性肝炎(n yn),甲 肝,HAV为单股正链 RNA 病毒，归类(u li)于小RNA病 毒科肝炎病毒属,病毒(bngd)形态：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,第七页，共八十七页。,甲 肝,（二）流行病学(li xn bn xu),传染源：主要(zhyo)为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病(f bng)后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,第八页，共八十七页。,甲 肝,传播(chunb)途径：,粪口途径：粪便(fnbin)排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触(jich)为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,第九页，共八十七页。,易感人群(rnqn)及免疫力,好发于儿童(r tng)与青少年,感染(gnrn)后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,第十页，共八十七页。,甲 肝,（三）发病(f bng)机理,以往(ywng)认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前(mqin)观点：,HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。,第十一页，共八十七页。,甲 肝,（四）临床(ln chun)特点,1.潜伏期：26周,2.流行(lixng)季节,3.临床(ln chun)特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,第十二页，共八十七页。,甲肝预后(yhu)良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性(mn xng)化倾向,无演化成肝癌(n i)的危险,发生肝衰竭者罕见,第十三页，共八十七页。,二、乙型病毒性肝炎(n yn),乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒(bngd),土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠(sngsh)肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,第十四页，共八十七页。,1.HBV形态(xngti)结构,大球形颗粒(kl)（Dane颗粒(kl)）,小球形颗粒(kl),管形颗粒,第十五页，共八十七页。,Dane颗粒(kl)（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白(dnbi)）,第十六页，共八十七页。,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩(gushng)的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心(kng xn)汤团”,第十七页，共八十七页。,2.HBV基因组结构(jigu),pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白(dnbi)pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,编码(bin m),HBsAg,pre-S2,pre-S1,第十八页，共八十七页。,乙 肝,3.HBV血清(xuqng)标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间(shjin)：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性(jxng)自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,第十九页，共八十七页。,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因(jyn),整合(zhn h),肝细胞DNA,持续(chx)表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,第二十页，共八十七页。,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性(jxng)感染后期或HBsAg 消失后,（空白(kngbi)期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体(kngt)（中和抗体(kngt)）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,第二十一页，共八十七页。,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解(jin ji)产物,HBV C基因(jyn),前C区,C 区,前C/C 蛋白(dnbi),HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,第二十二页，共八十七页。,乙 肝,HBeAg是病毒(bngd)复制和传染性的标志,血清(xuqng)HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右,第二十三页，共八十七页。,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着(su zhe)HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少(jinsho)、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性(yngxng)可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,第二十四页，共八十七页。,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在(cnzi)于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法(fngf)检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,第二十五页，共八十七页。,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒(bngd)活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性(yngxng),HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身(zhngshn)阳性,第二十六页，共八十七页。,（6）HBV DNA,是病毒(bngd)复制和有传染性最直接的证据,检测(jin c)方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,乙 肝,（8）HBxAg：也可作为病毒复制(fzh)的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,第二十七页，共八十七页。,（二）流行病学(li xn bn xu),1.传染源：主要为急、慢性(mn xng)乙肝患者或病毒携带者,2.传播(chunb)途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含 HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,第二十八页，共八十七页。,垂直(chuzh)传播,主要途径(tjng)：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘(tipn)及生殖细胞传播,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,第二十九页，共八十七页。,3.易感人群(rnqn),（1）感染者年龄(ninlng)高峰,（2）男女感染率相近(xin jn)，但发病者男多于女,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,第三十页，共八十七页。,乙 肝,（三）发病(f bng)机理,1.HBV进入(jnr)肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,第三十一页，共八十七页。,乙 肝,2.HBV在体内的复制过程(guchng)是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,3.HBV损伤(snshng)肝细胞的机理,以细胞(xbo)免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞(xbo)致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,第三十二页，共八十七页。,乙 肝,（四）临床(ln chun)特点,1.潜伏期：26个月,急性(jxng)感染,慢性(mn xng)乙型肝炎,肝硬化,2.临床类型：,第三十三页，共八十七页。,乙 肝,（五）预 后,婴幼儿期感染(gnrn)：近90%转为慢性,成年人感染(gnrn)：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性(mn xng)乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,第三十四页，共八十七页。,三、丙型病毒性肝炎(n yn),丙 肝,（一）病原学,HCV是第一个利用分子生物学技术发现(fxin)的病毒,HCV为单股正链RNA病毒(bngd)，可能属黄病毒(bngd)属,第三十五页，共八十七页。,丙 肝,1.HCV形态(xngti)特征,病毒(bngd)直径3662 nm，球形，与黄病毒(bngd)相似,2.HCV基因组结构(jigu),HCV RNA全长约10 kb,含三个编码区,C区,M区,E区,核心蛋白“C”,基质蛋白“M”,外膜蛋白“M”,（高度保守）,（易变）,第三十六页，共八十七页。,HCV基因型：10个 我国主要(zhyo)以1b型为主,丙 肝,3.抗-HCV,目前尚无法检测(jin c)HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性(yngxng)为病毒感染标志,第三十七页，共八十七页。,（二）流行病学(li xn bn xu),丙 肝,1.传染源：主要为急、慢性(mn xng)丙肝患者和慢性(mn xng)HCV携带者,2.传播(chunb)途径：,主要通过血液/体液传播,其他：性传播、垂直传播,3.易感人群：,人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,第三十八页，共八十七页。,丙 肝,（三）发病(f bng)机理,与乙肝类似，也以免疫(miny)介导的肝损伤为主,（四）临床(ln chun)特点,潜伏期：226周，平均8周,特 点,隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见,急性丙肝较少见,慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,第三十九页，共八十七页。,丙 肝,（五）预 后,HCV感染(gnrn)极易转为慢性,HCV感染(gnrn)慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%,30%50%的慢性(mn xng)HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,第四十页，共八十七页。,第三部分 病毒性肝炎(n yn)的病理特点及临床表现,第四十一页，共八十七页。,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议(huy)标准,急性(jxng)肝炎,急性(jxng)无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,第四十二页，共八十七页。,三、淤胆型肝炎（一）病理(bngl)特点：,（二）临床表现,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著(xinzh)升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床(ln chun)特点,第四十三页，共八十