2022年医学专题—甲状腺结节与甲状腺癌详解(1).ppt

甲状腺结节(ji ji)和甲状腺癌,第一页，共六十五页。,甲状腺结节(ji ji),第二页，共六十五页。,流行病学(li xn bn xu),一般人群中甲状腺结节(ji ji)的患病率 触诊:3%-7%超声:20%-70%尸检:约50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高一生中发生甲状腺结节的危险性为15%绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%,第三页，共六十五页。,病因(bngyn)及分类,增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤(xng zhng li)囊肿炎症性结节,第四页，共六十五页。,甲状腺结节(ji ji)的评估,美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)直径1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤,因此均需要进行评估直径1cm的结节,如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部(jn b)放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行评估甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查,第五页，共六十五页。,临床表现,查体或超声检查(jinch)发现多数无症状极少数有局部压迫表现少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现,第六页，共六十五页。,病 史,年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤(zhngli)、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardners综合征,第七页，共六十五页。,体格检查,甲状腺结节与淋巴结：数目(shm)大小质地活动度压痛局部淋巴结是否肿大,第八页，共六十五页。,提示恶性病变(bngbin)可能的临床证据,有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性(xng)为20%-50%有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁：年龄小于20岁20%-50%孤立性结节为恶性，70岁以后出现甲状腺癌者预后较差男性：男性恶性为8%，女性4%,第九页，共六十五页。,提示恶性(xng)病变可能的临床证据,结节(ji ji)短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中10%为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在L-T4治疗期间，提示恶性出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大,第十页，共六十五页。,实验室检查(jinch),甲状腺功能检查绝大多数恶性(xng)结节患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性,第十一页，共六十五页。,实验室检查(jinch),甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（CT）水平的测定对髓样癌有诊断(zhndun)意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平,第十二页，共六十五页。,实验室检查(jinch),血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数(shosh)桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤,第十三页，共六十五页。,实验室检查(jinch),中国甲状腺疾病指南(zhnn)所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清CT测定,第十四页，共六十五页。,实验室检查(jinch),美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)对须行评估的每例病人都应先行血清TSH测定不推荐在初始评估时常规(chnggu)进行血清Tg检测不推荐也不反对结节评估时行血清降钙素测定,第十五页，共六十五页。,甲状腺超声检查(jinch),触诊与甲状腺超声检查比较通常可触及(ch j)的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节,第十六页，共六十五页。,高清晰甲状腺超声检查(jinch),是评价甲状腺结节最敏感的检查方法不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况(zhungkung)和颈部淋巴结情况,第十七页，共六十五页。,高清晰甲状腺超声检查(jinch),结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱 评价：三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在2种以上特征或低回声(hushng)结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%,第十八页，共六十五页。,高清晰甲状腺超声检查(jinch),结节恶性变的特征：低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失(xiosh)、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱,第十九页，共六十五页。,甲状腺核素显像,惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查(jinch)方法依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”“热结节”占10%，“冷结节”占80%“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%-8%。当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”,第二十页，共六十五页。,甲状腺MRI和CT检查(jinch),在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别(tbi)是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值,第二十一页，共六十五页。,甲状腺细针吸取(xq)细胞学活检（FNAC）,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断(zhndun)方法文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95%FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,第二十二页，共六十五页。,甲状腺细针吸取(xq)细胞学活检,FNA可能因为不能获得满意标本而失败，其原因：操作技术不够熟练细胞病理学家经验不足标本中细胞数目过少或是没有(mi yu)细胞标本被稀释或为囊性液体,第二十三页，共六十五页。,甲状腺细针吸取(xq)细胞学活检,结果：良性(lin xn)病变恶性病变交界性病变不能诊断,第二十四页，共六十五页。,甲状腺细针吸取(xq)细胞学活检,对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状 腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡 细胞(xbo)新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴 瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断对不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤,第二十五页，共六十五页。,辅助(fzh)检查,中国甲状腺疾病指南所有(suyu)怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查 甲状腺核素显像只对10左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者 怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行FNA,第二十六页，共六十五页。,辅助(fzh)检查,美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)如血清TSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态FNA是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能影响FNA的结果,建议超声引导下穿刺。如为有功能结节，不须行细胞学检查不推荐手术(shush)前常规进行CT、MRI检查,第二十七页，共六十五页。,判断(pndun)甲状腺结节良恶性时须注意的几点,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见结节的良、恶性与结节是否可触及(ch j)无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关,第二十八页，共六十五页。,治疗(zhlio),治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定恶性结节的处理良性结节的处理可疑(ky)恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理,第二十九页，共六十五页。,甲状腺恶性结节(ji ji)的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感(mngn)，一旦确诊，应采用化疗或放疗,第三十页，共六十五页。,良性结节(ji ji)的处理,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗需要随诊，每6-12月随诊一次甲状腺超声检查，必要(byo)时重复FNAC只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗,第三十一页，共六十五页。,良性结节(ji ji)的几种治疗方法,L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精(jijng)注射（PEI）放射性131碘治疗,第三十二页，共六十五页。,L-T4抑制(yzh)治疗,目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生总体效果不理想不良反应明确不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性(lin xn)结节如果L-T4治疗3-6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC,第三十三页，共六十五页。,L-T4抑制(yzh)治疗,适用于：生活在缺碘地区结节体积小，且年纪(ninj)轻结节功能非自主不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病,第三十四页，共六十五页。,手术(shush)治疗适应症,甲状腺结节患者出现局部(jb)压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变,第三十五页，共六十五页。,超声引导(yndo)下经皮酒精注射,是一种微创性治疗甲状腺结节的方法主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果实性良性结节不推荐使用本法 注意：治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性(xng)变之后，才能实施,第三十六页，共六十五页。,放射性131碘治疗(zhlio),目的是除去(ch q)功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态有效性高达80%-90%。适用于 自主性高功能腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女,第三十七页，共六十五页。,可疑恶性和诊断(zhndun)不明甲状腺结节的处理,甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确(mngqu)诊断者，应重复FNAC检查重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗,第三十八页，共六十五页。,儿童(r tng)甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节相对少见恶性率高于成年人，甲状腺癌占15对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取(ciq)手术治疗,第三十九页，共六十五页。,妊娠期间(qjin)甲状腺结节的处理,妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫(yp)表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行,第四十页，共六十五页。,甲状腺癌,第四十一页，共六十五页。,流行病学(li xn bn xu),甲状腺癌在恶性肿瘤中的比例小于1%在内分泌恶性肿瘤中,其最常见发病率 男性:1.2-2.6/10万 女性(nxng):2.0-3.8/10万瑞典、法国、日本和美国发病率较高,第四十二页，共六十五页。,流行病学(li xn bn xu),甲状腺癌发病率有增高(znggo)趋势 美国:1973年 发病