2022年医学专题—甲状旁腺功能(2)(1).ppt

甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能,2018年2月14,第一页，共五十七页。,甲状旁腺(ji zhun pn xin)的解剖,第二页，共五十七页。,一、甲状旁腺(ji zhun pn xin)素的分子结构,PTH1-84 5%-20%PTH1-34(PTH-N)很少量(sholing)PTH56-84(PTH-C)PTH-M 75%-95%,第三页，共五十七页。,甲状旁腺激素(j s)的作用,PTH,将骨和骨细胞间骨液中的钙转运(zhun yn)至血,刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解(rngji)，钙与磷大量入血,快速效应,延缓效应,促进远曲小管重吸收钙,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-羟化酶,25-（OH）D3,1，25-（OH）2D3,促进肠道吸收钙磷,血钙 血磷,第四页，共五十七页。,一、甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能亢进,甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism）指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素(PTH)而引起的钙磷代谢失常。简称甲旁亢。主要表现(bioxin)为骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙和低血磷等。,第五页，共五十七页。,分类(fn li)：1 原发性甲旁亢（primary hyperparathyroidism)2 继发性甲旁亢(secondary hyperparathyroidism)3 三发性甲旁亢（tertiary hyperparathyroidism)4 假性甲旁亢（pseudohyperparathyroidism),甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能亢进,第六页，共五十七页。,二 定义：原发性甲旁亢(primary hyperparathyroidism，PHPT)是由于甲状旁腺本身病变引起的 PTH 合成、分泌过多而导致(dozh)的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症和低磷血症等。,第七页，共五十七页。,继发性甲旁亢系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致，如慢性肾功能衰竭，维生素 D缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致维生素 D吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而得不到相应补充时，也出现低血钙症，以上各种情况均可使甲状旁腺增生肥大，分泌过多的 PTH。三发性甲旁亢系在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久和强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤，见于慢性肾功能衰竭。假性甲旁亢又称异位性甲旁亢，主要由肺、肾、肝、卵巢和胰腺等恶性肿瘤引起，肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质(wzh)或溶骨性因子或前列腺素E等,刺激破骨细胞，引起高钙血症，常伴有骨吸收。,第八页，共五十七页。,原发性甲旁亢,发病机理 1、该病病因目前尚未完全明确 2、部分病人有家族史，系常染色体显性遗传 3、有的病人可能与放射线照射有关 4、可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现:甲状旁腺单个腺瘤 75-80%甲状旁腺增生(zngshng)10-20%左右 甲状旁腺癌 2%,第九页，共五十七页。,易患人群(rnqn),原发性甲旁亢的发病率，在欧美国家自采用血钙筛选检查后，有报告达 1。中国的自然发病率尚不明了。女性较男性多见，女与男之比例为24:1。尸体病理检查的材料表明(biomng)，老年人中7有甲状旁腺腺瘤。,第十页，共五十七页。,四 病理生理 PTH不适当分泌增多 骨转换增加、皮质骨骨密度低 近端肾小管重吸收磷降低 骨膜下骨吸收甚至髓质的纤维化 和囊性变(棕色瘤、纤维(xinwi)囊性骨炎）尿磷排出增多 骨钙溶解释放入血 肾小管、肠道吸收钙的能力加强 高钙血症 尿钙增多 尿磷增多 低磷血症 迁移性钙化、胰腺炎 肾石病（肾钙化、肾结石、多发性胃、十二指肠溃疡 尿路感染、肾功能不全）,第十一页，共五十七页。,临 床 表 现发病年龄(ninlng)较大，女性多于男性,第十二页，共五十七页。,高钙血症的表现(bioxin),精神神经(shnjng)表现：失眠烦躁、记忆力减退，反应迟钝，或剧烈的头痛，血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性昏迷 消化道表现：血清钙大于3mmol/L时，由于消化道平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱 心血管表现：典型的心电图改变为Q-T间期缩短,第十三页，共五十七页。,高钙血症的表现(bioxin),运动系统表现：近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息(xi xi)后也难恢复 泌尿系统表现：高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收的作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症；由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功能不全。,第十四页，共五十七页。,骨骼(gg)病变,广泛(gungfn)的骨关节疼痛：下肢和腰部全身 严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、驼背和身材变矮等。,第十五页，共五十七页。,骨骼(gg)病变的程度,骨膜下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 全身性骨质疏松：骨囊肿：此表现可为原发性甲状旁腺(ji zhun pn xin)功能亢进症的唯一表现。棕色瘤或破骨细胞瘤：病理性骨折：,第十六页，共五十七页。,甲旁亢性肾脏(shnzng)病变,影响肾小管的浓缩功能尿钙、尿磷排泄量增多多尿、多饮多发性肾脏或输尿管结石：典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙，其它原因的结石则为纯草酸或草酸、磷酸盐混合性的。近年来肾结石的发生率较低，仅1025%。肾钙化：多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小的钙化，部位多位于肾锥体(zhu t)和髓质区域，这与钙在肾小管上皮的沉积有关，肾功能减退：有三分之一的患者有不同程度的肾功能障碍,第十七页，共五十七页。,其它(qt)病变,软组织钙化：肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。皮肤钙盐沉积：可引起(ynq)皮肤瘙痒。高血压：发生率可达50%，可能与肾功能减退有关，但治愈甲旁亢不能完全缓解高血压。贫血：重症患者可出现贫血，为骨髓组织纤维化所致。胆石症：胆囊和胆总管石灰石性胆汁，引起梗阻性黄疸。,第十八页，共五十七页。,实验室检查(jinch),血钙升高：正常成人血清总钙 2.102.63mmol/L 2.65mmol/L 偏高 2.75mmol/L 高钙血症血整分子PTH 升高：升高或高限水平，即可确诊为原发性甲旁亢血清碱性磷酸酶升高：在单纯表现为尿结石者，早期可正常，但有骨病表现者，几乎均有不同(b tn)程度的增高。血浆1，25（OH）2D升高：本病中过多PTH可兴奋肾1a-羟化酶活性而使血浆1，25（OH）2D含量增高。,第十九页，共五十七页。,实验室检查(jinch),尿钙：24小时尿钙排量 我国成人24小时尿钙排量1.95.6mmol（75225mg）甲旁亢时尿钙排量增加。24小时尿钙250mg（女性）和300mg（男性）有诊断意义。主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。尿磷：24小时尿磷排量 正常24小时尿磷小于1克，甲旁亢时常增高。但受饮食因素(yn s)的影响，其诊断意义不如尿钙排量那么重要。尿磷清除率（Cp）对甲旁亢有6070%诊断意义。,第二十页，共五十七页。,实验室检查(jinch),血磷：正常成人空腹血磷 0.871.45mmol/L，1.45mmol/L 高血磷 0.87mmol/L 低血磷肾功能测定：肾功能本身也影响(yngxing)血清离子钙浓度、PTH水平等，肾小球滤过率与这二者之间呈负相关。骨转换生化测定 骨吸收指标：血清（浆）TRAP、尿HOP，尿（血）NTX、ICTP、crosslap 骨形成指标：血OC、ALP、PICP,第二十一页，共五十七页。,影像学检查(jinch),X线检查：对骨型及混合型患者必须作各部分的X线检查，最早的X线 征象为骨膜下骨吸收，可发生在骨质疏松前。颈部及纵隔CT：上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为1.6cm。颈部超声检查：有效率为70%79%,可以发现0.5-1cm的肿瘤，假阳 性仅4%。但不容易发现异位(y wi)和胸骨后甲状旁腺病变。放射性同位素检查：可检出直径1cm以上的病变。选择性甲状腺静脉取血测iPTH：此项检查为创伤性。选择性甲状腺动脉造影：由于该检查可致严重的并发症，慎查。,第二十二页，共五十七页。,诊 断,常见于2565岁，起病缓慢，病程长；患有尿路结石，和（或）广泛的骨骼(gg)脱钙病变，骨病变处疼痛，有或没有发生过病理骨折。血钙3.0mmol/L，血磷0.650.97mmol/L，限钙饮食后尿钙排出量5mmol/24h。血碱性磷酸酶增高。甲状旁腺素增高。甲状旁腺彩色超声或CT检查，或甲状旁腺99m锝扫描，可见甲状旁腺肿瘤征象。诊断不明确时，可进行肾小管回收磷（TRP）试验、快速静脉输钙试验、骨活检等。,第二十三页，共五十七页。,第二十四页，共五十七页。,多发性骨髓瘤：可有局部和全身骨痛、骨质破坏、高钙血症。血ALP正常或轻度增高(znggo)，血PTH正常或降低。,（一）高钙血症的鉴别(jinbi),第二十五页，共五十七页。,2.恶性肿瘤（1）肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺、和卵巢肿瘤的溶骨性骨转移癌。骨骼受损部位很少在肘和膝部位以下，血磷正常(zhngchng)，血PTH正常或降低。临床上有原发肿瘤的特征性表现;（2）假性甲旁亢 肿瘤(非甲状旁腺)能分泌 体液因素如PTH类物质、前列腺素和破骨性细胞因子等引起高血钙。病情进展快、症状严重、常见有贫血。,第二十六页，共五十七页。,3.结节病(sarcoidosis)有高血钙、高尿钙、低血磷和ALP增高(znggo)（累及 肝引起），与甲旁亢相似;但无普遍性脱钙;血PTH正常或降低;皮质醇抑制试验可鉴别（血钙降低）。,第二十七页，共五十七页。,4.甲状腺功能亢进症：由于过多的T3使骨吸收(xshu)增加，约1/3的病人有高 钙血症，尿磷增多，伴有骨质疏松。甲亢临床 表现易辨认，PTH多数降低，部分正常。如果 血钙持续增高。血PTH亦升高，应注意甲亢合 并甲旁亢的可能。,第二十八页，共五十七页。,5.良性家族(jiz)性高钙血症 较少见，为常染色体显性遗传，无症状，高 血钙，低尿钙2.5mmol(100mg)/24hr，血 PTH正常或降低。,第二十九页，共五十七页。,1.骨质疏松症 血清(xuqng)钙、磷和ALP都正常，为普遍性脱钙；牙硬板、头颅、手等X线无甲旁亢样特征性 骨吸收增加的表现。,（二）代谢性骨病的鉴别(jinbi),第三十页，共五十七页。,2.骨质软化症 血钙、磷正常或降低，血ALP和PTH均可增高，尿钙和磷排量减少。骨X线有椎体双凹变形、假骨折等特征性表现。3.肾性骨营养不良 骨骼(gg)病变有纤维囊性骨炎、骨硬化、骨软化和 骨质疏松4种：血钙值降低或正常，血磷增高，尿钙排量减少或正常，有明显的肾功能损害。,第三十一页，共五十七页。,手术(shush)治疗,适合手术者，应手术切除腺瘤或增生腺体。注意术后低钙血症的处理，积极补钙及维生素D 症状(zhngzhung)轻，年纪大，体弱者不能手术者，可试用药物,第三十二页，共五十七页。,无症状仅有轻度高钙血症的病例应追随(zhu su)观察。若有以下情况要考虑手术治疗:血钙高于3mmol/l（12mg/dl）。血PTH高于正常值2倍以上。骨病X射线表现。活动性尿路结石。肾功能减退。严重的精神病、溃疡病、胰腺炎、高血压。,手术(shush)治疗,第三十三页，共五十七页。,一般(ybn)治疗,限制饮食钙量，补充钠、钾、镁，禁用噻嗪类利尿剂、碱性药物或抗惊厥药物。可服H2受体拮抗(ji kn)剂，甲氰咪胍0.2g3/日，还可加用雌孕激素。降钙素：鳗、鲑鱼降钙素，肌肉注射，具有降血钙和止通及抑制破骨细胞活性等作用。磷酸盐类：应用时注意肾功能变化。,第三十四页，共五十七页。,高血钙危象(wi xin)治疗,血清钙15mg/dl（3.75mmol/L）时，可发生钙危象 抢救不及时可能危及生命。即使无典型临床症状，亦应按危象处理输液：迅速