2022年医学专题—爱爱医资源-冠心病、心绞痛-幻灯(1).ppt

,冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart disease 潍坊医学院内科学教研室 杜爱玲,第一页，共四十五页。,教学(jio xu)目的,熟悉冠心病的分型；熟悉心绞痛的发病机理；掌握(zhngw)各型心绞痛的特点及治疗。,第二页，共四十五页。,冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary atherosclerotic heart disease）是指冠状动脉粥样硬化(ynghu)使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。,第三页，共四十五页。,冠心病分型急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）不稳定型心绞痛 非ST段抬高(ti o)型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠脉病（chronic coronary artery disease，CAD）或慢性缺血综合征（chronic ischemic syndrome，CIS）稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭,第四页，共四十五页。,急性冠脉综合征 acute angina pectoris，ACS定义：是由于冠状动脉内粥样斑快破裂、表面破溃或出现裂纹，继发出血和血栓形成，导致冠状动脉完全性或不完全性阻塞所致(su zh)。共同的病理基础不稳定的粥样斑块，与管腔的狭窄程度无相关性(稳定型心绞痛的冠脉病变为稳定的粥样硬化斑块),第五页，共四十五页。,第六页，共四十五页。,分类(fn li)：稳定型心绞痛（stable angina pectoris,SAP)不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris,UAP),心绞痛angina pectoris,第七页，共四十五页。,稳定型心绞痛stable angina pectoris,第八页，共四十五页。,定义(dngy),稳定型心绞痛（stable angina pectoris）是冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于(yuy)心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,第九页，共四十五页。,诱因 劳累 情绪激动(jdng)饱食 受寒 阴雨天气 急性循环衰竭等,第十页，共四十五页。,发病机制机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物(chnw)（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,第十一页，共四十五页。,病理解剖冠状动脉造影结果：1、2、3支病变70%各占25%左右；左主干(zhgn)病变510%；无显著病变15%,冠状动脉痉挛 小动脉病变 血红蛋白与氧的离解异常 交感神经过度(gud)活动 儿茶酚胺分泌过多等,第十二页，共四十五页。,病理生理心绞痛发作之前，常有血压增高、心率 增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反应(fnyng)心脏和肺的顺应性降低。心绞痛发作时可有左室收缩和舒张功能障碍。,第十三页，共四十五页。,临床表现（一）症状：以发作性胸痛为主要临床表现。心绞痛疼痛的特点：部位(bwi)性质 诱因 持续时间 缓解方式,第十四页，共四十五页。,临床表现（二）体征:平时一般无异常(ychng)体征，发作时常有血压升高、心率增快、表情焦虑、皮肤出冷汗，偶有奔马律、心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血导致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）等。,第十五页，共四十五页。,实验室和其他检查心脏x线检查 ECG检查 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法(fngf)。1、静息ECG 2、心绞痛发作时ECG 3、ECG负荷实验 4、Holter,第十六页，共四十五页。,稳定型心绞痛发作(fzu)时心电图,第十七页，共四十五页。,运动(yndng)心电图,运动(yndng)前 运动(yndng)中 运动(yndng)后,第十八页，共四十五页。,实验室和其他检查放射性核素检查 1、201TI-心肌显像或兼作负荷实验 2、放射性核素心腔造影(zoyng)3、正电子发射断层心肌显像（PET）,第十九页，共四十五页。,实验室和其他检查冠状动脉造影 主要指征：1.对内科治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉 病变情况以考虑介入性治疗或CABG；2.胸痛似心绞痛而不能确诊者。3.中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失 常、疑有冠心病而无创检查未能确诊者。一般管腔直径减少(jinsho)70-75%以上会严重影响血供,第二十页，共四十五页。,实验室和其他检查(jinch)其他检查 二维超声心动图 冠状动脉内超声显像 血管镜检查等,第二十一页，共四十五页。,诊断根据(gnj)典型的发作特点和体征、缓解方式、结合年龄和存在冠心病易患因素除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断；发作时ECG出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊；诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和冠脉造影。,第二十二页，共四十五页。,鉴别诊断 急性心肌梗死 其他疾病引起(ynq)心绞痛 肋间神经痛 心脏神经症 不典型疼痛,第二十三页，共四十五页。,预后决定预后的主要因素为:冠状动脉(gunzhung-dngmi)病变范围 心功能,第二十四页，共四十五页。,防治预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化。治疗原则(yunz)：改善冠状动脉的血供、减轻心肌的氧耗、治疗动脉粥样硬化。,第二十五页，共四十五页。,发作时的治疗（一）休息（二）药物治疗 主要用作用(zuyng)较快的硝酸酯制剂 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯等，同时可考虑加用镇静药。,第二十六页，共四十五页。,缓解期的治疗(zhlio)（一）一般治疗（二）药物治疗 1、硝酸酯制剂 2、受体阻制剂 3、钙通道阻制剂 4、曲美他嗪 5、中医中药及其他治疗,第二十七页，共四十五页。,缓解期的治疗受体阻制剂 治疗心绞痛的机理：1.阻断(z dun)拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激 作用,减慢心率、降低血压,减低心肌收缩力 和氧耗量；2.减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量 水平上心肌氧耗量减少；3.使非缺血区心肌小动脉缩小,增加缺血区血液 灌注。,第二十八页，共四十五页。,缓解期的治疗受体阻制剂应用注意事项：1.本药与硝酸酯制剂有协同作用，合用时剂量应偏小，初始剂量注意减少，以免引起体位性低血压等副作用；2.停药时应逐步减量；3.低血压、急性(jxng)心衰或慢性心衰急性(jxng)加重期、支气管哮喘、心动过缓、度及以上AVB者慎用或不用。,第二十九页，共四十五页。,缓解期的治疗钙通道阻制剂 治疗变异型心绞痛的首选药物。治疗心绞痛的机理：1.抑制(yzh)心肌收缩，减少心肌氧耗；2.扩张冠状动脉,解除冠脉痉挛,改善心内膜下血供;3.扩张周围血管降低动脉压，减轻心脏负荷；4.降低血粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循环。常用制剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等,第三十页，共四十五页。,缓解期的治疗钙通道阻制剂应用注意事项：1.心动(xn dn)过缓及心功能不全者慎用；2.维拉帕米、地尔硫卓与受体阻制剂合用时有过度抑制心脏的危险；3.停药时应逐渐减量然后停服，以免发生冠脉痉挛。,第三十一页，共四十五页。,缓解期的治疗(zhlio)（三）介入治疗,第三十二页，共四十五页。,缓解期的治疗(zhlio)（四）外科手术治疗 主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。,手术(shush)适应症,第三十三页，共四十五页。,缓解期的治疗(zhlio)（五）运动锻炼,第三十四页，共四十五页。,不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris,UA),第三十五页，共四十五页。,不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛(xin tn)。发病机制:不稳定斑块继发病理改变 斑块内出血 斑块纤维帽出现裂痕 表面有血小板聚集 刺激冠状动脉痉挛 可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛不能 缓解。,第三十六页，共四十五页。,不稳定型心绞痛临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛似。特点（临床类型）：1.原为SAP，1月内胸痛发作的频率、程度、持续时间及诱发因素发生变化，硝酸类药物缓解作用减弱。2.1月内新发生的心绞痛，并因轻微(qngwi)的活动所诱发。3.休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，及变异型心绞痛。,第三十七页，共四十五页。,UA严重(ynzhng)程度分级：,第三十八页，共四十五页。,UA治疗1.一般处理:休息、监护、吸氧、他汀类药物（不论血脂是否增高）等 2.缓解疼痛 硝酸酯类药物的应用：如无禁忌症及早加用受体阻制剂。硝酸酯类药物疗效不好(b ho)或不能用受体阻制剂者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。变异型心绞痛首选钙拮抗剂。,第三十九页，共四十五页。,UA治疗3.抗栓（凝）（抗栓不溶栓）UA的根本治疗 阿司匹林、氯吡格雷及肝素（低分子量肝素）4.病情严重，保守治疗疗效不佳者，可选用急诊PCI治疗。5.缓解(hun ji)期治疗：抗血小板治疗、受体阻 滞剂、控制血脂、控制血压、控制血糖等。,第四十页，共四十五页。,溶栓有害的原因(yunyn),UA和NSTEMI者仅40有血栓，溶栓治疗并不改善(gishn)冠脉灌注，反使病人有出血危险；溶栓剂产生纤溶酶，在溶解血栓的同时使血栓周围凝血酶暴露，溶栓剂的促凝血作用可使非完全堵塞的血栓变成完全堵塞的血栓，使心肌梗死的发生率增加；斑块内出血，加重冠状动脉狭窄；UA和NSTEMI时的血栓为富含血小板的白色血栓，溶栓治疗可能无效。,第四十一页，共四十五页。,总结冠心病的分型ACS心绞痛的发病机理稳定型心绞痛的临床(ln chun)特点、治疗不稳定型心绞痛的临床特点、治疗,第四十二页，共四十五页。,思考题1、什么是ACS？其发病机制是什么？2、稳定型心绞痛的典型临床表现？3、不稳定型心绞痛的临床特点(tdin)？如何治疗？,第四十三页，共四十五页。,谢谢(xi xie)！,第四十四页，共四十五页。,内容(nirng)总结,冠状动脉粥样硬化性心脏病。氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供。作用,减慢心率、降低血压,减低心肌收缩(shu su)力。3.使非缺血区心肌小动脉缩小,增加缺血区血液。1.抑制心肌收缩(shu su)，减少心肌氧耗。2.扩张冠状动脉,解除冠脉痉挛,改善心内膜下血供。4.降低血粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循环。可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛不能。1个月内（但48小时内未发）有静息心绞痛及梗死后心绞痛。谢谢,第四十五页，共四十五页。,