2022年医学专题—深静脉穿刺置管术20141208(1).ppt

中心(zhngxn)静脉置管术,浙江省中医院急诊(jzhn)创伤中心王永高2014.12.8,急诊(jzhn)创伤中心学术活动,第一页，共六十四页。,一、前 言,1.自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静脉置管术（PCVP）应用于临床已经有50多年历史。穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展：重症病人和围术期监测、输血输液和容量治疗、长期全肠道外营养、心血管介入治疗、恶性肿瘤化疗、血液透析和造血(zo xu)干细胞治疗中具有不可取代的地位。,第二页，共六十四页。,2.PCVC有一定的意外和并发症。严重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试穿成功率，提高安全性仍是需要不断(bdun)研究和实践的问题。3.对PCVC的相关研究和技术改进从不间断。如锁骨下静脉置管病人体位的研究，对外周静脉置管术（PICC）的重视和技术改进等。,第三页，共六十四页。,看了会让你自卑(zbi)的图,第四页，共六十四页。,看了会给你信心(xnxn)的图,第五页，共六十四页。,二、颈内静脉(jngmi)穿刺置管术,第六页，共六十四页。,解剖(jipu)特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名(wmng)静脉,第七页，共六十四页。,第八页，共六十四页。,第九页，共六十四页。,右侧颈内静脉优于左侧(zu c)a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管,第十页，共六十四页。,第十一页，共六十四页。,颈内静脉(jngmi)穿刺技巧,第十二页，共六十四页。,适应证 a.外周静脉穿刺(chunc)困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术,第十三页，共六十四页。,监测 a 危重病人抢救(qingji)和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO,第十四页，共六十四页。,禁忌(jnj)证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作(hzu)，燥动不安的病人,第十五页，共六十四页。,准备(zhnbi)工作,谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择(xunz)合适的穿刺点，标记体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩？颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧,第十六页，共六十四页。,第十七页，共六十四页。,颈内静脉(jngmi)穿刺,定位(中路)胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平(shupng)，颈动脉外侧针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,第十八页，共六十四页。,第十九页，共六十四页。,体位：去枕平卧，头转向(zhunxing)对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,第二十页，共六十四页。,穿刺(chunc)步骤（seldinger法）,1、消毒、铺巾、局麻、定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位(fngwi)和深度,第二十一页，共六十四页。,2、穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破(tp)感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,第二十二页，共六十四页。,3、封管回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲(michng)式推入，再以肝素盐水1-2ml推入4、固定缝合、敷贴,第二十三页，共六十四页。,注意事项,a.进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度(kd)、弯头,第二十四页，共六十四页。,避免空气进入 a.体位(t wi)不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,第二十五页，共六十四页。,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿(xio r)58cm b.过深，心律失常、影响监测结果胸片确认管的位置主动脉弓水平,第二十六页，共六十四页。,三、颈内静脉(jngmi)置管术的进展,第二十七页，共六十四页。,颈内静脉(jngmi)置管进路,近10年进路无创新(chungxn)：高位前路：成功率高，特别安全高位后路高位中央进路低位后路低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选,第二十八页，共六十四页。,颈内静脉穿刺定位标志及进针(jn zhn)方向,第二十九页，共六十四页。,第三十页，共六十四页。,四、锁骨(sug)下静脉穿刺置管术,第三十一页，共六十四页。,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术(shush)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,锁骨下静脉(jngmi)穿刺特点,第三十二页，共六十四页。,第三十三页，共六十四页。,锁骨下静脉穿刺(chunc)传统方法,锁骨(sug)下径路 锁骨上径路,第三十四页，共六十四页。,锁骨下径路(传统方法)体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向(zhunxing)对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,第三十五页，共六十四页。,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖(zhn jin)斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨。,第三十六页，共六十四页。,五、锁骨(sug)下静脉置管术的进展,第三十七页，共六十四页。,1.穿刺(chunc)置管路的发展,锁骨上进路Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处.James(1973):锁骨与胸锁乳突后缘(hu yun)夹角等分线。Haapaniemi(1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处黄纪坚等（1993）：右锁骨上缘中、内1/3交点谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5 2cm上缘谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5 1cm处,第三十八页，共六十四页。,1.穿刺(chunc)置管路的发展,锁骨下进路Aubaniac（1952），wilson(1962)：锁骨中点下缘。Morgil(1967):锁骨中、内1/3交点处下缘。Tofield(1969):改进(gijn)锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。张海波，等（2002）：第2前肋与锁骨中线交点。方机，等（2002）锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下1 2cm。,第三十九页，共六十四页。,2.锁骨下静脉(jngmi)置管相关研究进展,肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响（尸解研究）肩部正常位:锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重叠(chngdi)轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围 抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区 Tan BK:J Trauma 2000,48(1):82-6,第四十页，共六十四页。,3.锁骨(sug)下进路的技术改进,病人体位：平仰卧(yn w)、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）进针点：正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 2cm,下2cm,第四十一页，共六十四页。,进针方向(fngxing)：指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(推荐)指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机)传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结,第四十二页，共六十四页。,穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。同时针尖斜坡朝向下方(xi fn)。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。,第四十三页，共六十四页。,置管深度：上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连结(lin ji)部的水平。穿刺点至胸锁关节距离+56 cm 王宏志等：13 15cm（右侧）方机等：11 14cm Chalkiadis等：11.5 15cm,第四十四页，共六十四页。,三中点法：锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，也可以用该处胸大肌肌腱定位。进针(jn zhn)点：A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)。穿刺方向：与胸壁呈30的角(有人15角)，朝锁骨中点方向进针(或：针尖方向指向胸锁关节后上角),第四十五页，共六十四页。,4.锁骨下进路(jn l)的建议,高度(god)肺气肿，呼吸困难病人慎用选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）穿刺针与冠状面夹角不宜30穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节,第四十六页，共六十四页。,六、PCVC的安全(nqun)问题,第四十七页，共六十四页。,1.主要(zhyo)并发症,穿刺并发症 置管并发症 误穿动脉 导管错位 血肿 心包(xnbo)填塞 气胸 血栓形成 血胸 导管相关感染 液胸 导管断裂 心律失常 空气栓塞 其它组织器官损伤 空气栓塞,第四十八页，共六十四页。,并发症比较(bjio),第四十九页，共六十四页。,不同(b tn)途径PCVC成功率及并发症比较,谭宪湖.中华(Zhnghu)麻醉学杂志,2003,10（7）：43-5,第五十页，共六十四页。,最担心(dn xn)的-气胸,进针部位较低或进针过深，0.5-5%表现：a.局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊处理(chl)：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,第五十一页，共六十四页。,最可怕(k p)的-气栓,100ml空气即可致命表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞(zs)，CO下降，缺血、缺氧诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别：b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断,第五十二页，共六十四页。,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺(chunc)抽气 c.急诊行体外循环,第五十三页，共六十四页。,最扰心的-导管相关(xinggun)血流感染（CRBSI）,明确(mngqu)的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,第五十四页，共六十四页。,非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解(hun ji)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应,第五十五页，共六十四页。,导管(dogun)定植与感染:插管部位的影响,Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.,第五十六页，共六十四页。,CRBSI致病菌,第五十七页，共六十四页。,三腔CVC应当(yngdng)从哪个腔取血,在CRBSI，40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养,阴性(ynxng)结果的可能性为66%(2/3),Dobbins BM,Catton JA,Kite P,McMahon MJ,Wilcox MH.Each lumen is a potential source of centr