2022年医学专题—浆-细-胞-疾-病(1).ppt

浆 细 胞 疾 病,第一页，共八十页。,浆细胞疾病(jbng),多发(du f)性骨髓瘤孤立性浆细胞瘤Waldenstroms 巨球蛋白血症重链病原发性淀粉样变(AL type)意义未明的单株峰丙种球蛋白病,第二页，共八十页。,多 发 性 骨 髓 瘤,肿瘤性浆细胞疾病 单克隆 B 细胞 分泌免疫球蛋白年龄(ninlng)常50岁男性女性(3:2)美国黑人 高加索人(2:1)发病率 每年13,800 新发病例死亡率 每年10,900 例,第三页，共八十页。,多 发 性 骨 髓 瘤,浆细胞分泌单克隆免疫(miny)球蛋白IgG 55%,IgA 25%,轻链 15%IgD,IgE,IgM 不常见血清蛋白电泳上单株峰 M 蛋白(5g/L)轻链分泌至尿中Bence Jones 蛋白,第四页，共八十页。,临床表现,常见表现骨痛和病理性骨折贫血和骨髓造血衰竭免疫缺陷和中性粒细胞减少引起感染肾功能损伤少见表现急性高钙血症全身性高粘滞性综合征神经系统(shnjngxtng)病变淀粉样变凝血改变,第五页，共八十页。,临 床 表 现,骨痛:70%由于活动引起骨痛病理性骨折由骨髓瘤细胞产生OAF激活破骨细胞引起易感染(gnrn)因素:低球蛋白血症.如不包括M 蛋白抗原抗体反应差,中性粒细胞功能异常Pneumococcus,S.aureus,GN aerobes-Pneumonia,Pyelonephrits,第六页，共八十页。,临 床 表 现,肾功能衰竭:25%多种因素导致高钙血症,高尿酸血症,反复 感染轻链产生的肾小管损伤2 型远曲小管受损,非选择性蛋白尿贫血:80%正细胞正色素性贫血骨髓病性;由骨髓瘤细胞分泌(fnm)细胞因子的抑制作用.仅在晚期病例中白细胞/血小板减少.,第七页，共八十页。,Lytic lesions(Punched out lesions)on X Ray.,第八页，共八十页。,Vertebral collapse secondary to osteoporosis/pathological fracture,第九页，共八十页。,Protein Electropheresis(PEP):,Apply serum or urine,Stain,Scan,proteins separated according to charge and size,第十页，共八十页。,正常(zhngchng)血清蛋白电泳,1,2,白蛋白,第十一页，共八十页。,Tracing of serum protein electrophoresis-abnormal,Albumin,1,2,M spike,Stained gelimage,第十二页，共八十页。,Patient#1 stain,#1 scan,2例多发性骨髓瘤患者(hunzh)血清蛋白电泳,Patient#2 stain,#2 scan,第十三页，共八十页。,1.正常(zhngchng)血清 2.多克隆免疫球蛋白增高症 3.单克隆峰 4.尿中Bence Jones 蛋白,第十四页，共八十页。,第十五页，共八十页。,产生(chnshng)M 蛋白的疾病,稳定(wndng)产物意义未明的单株峰丙种球蛋白病 冒烟型多发性骨髓瘤 进展性产物 多发性骨髓瘤(IgG,IgA,轻链型,IgD,IgE)浆细胞白血病 骨孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 Waldenstrms 巨球蛋白血症(IgM)慢性淋巴细胞白血病;恶性淋巴瘤 原发性淀粉样变;轻链病非肿瘤性疾病 肝硬化,Sarcoid,克隆氏病,第十六页，共八十页。,M 蛋白(dnbi),M 蛋白量-肿瘤负荷指标可能是蛋白分子整个部分(b fen)或一部分(b fen)IgA IgD,第十七页，共八十页。,Plasma cell myeloma-lytic lesions in the skull,第十八页，共八十页。,Plasma cell myeloma-collapse of vertebral body,第十九页，共八十页。,Plasma cell myeloma-pathologic fracture of acromial process of the scapula,第二十页，共八十页。,外 周 血 涂 片,第二十一页，共八十页。,多发(du f)性骨髓瘤 骨髓活检,第二十二页，共八十页。,多发(du f)性骨髓瘤骨髓涂片 低倍镜,第二十三页，共八十页。,多发性骨髓(su)瘤骨髓(su)涂片 高倍镜,第二十四页，共八十页。,细胞(xbo)浆免疫球蛋白染色,Kappa,lambda,第二十五页，共八十页。,多发(du f)性骨髓瘤的诊断,至少 一项主要标准和一项次要标准 或者三项次要标准 伴有症状(zhngzhung)、病情进展的患者,第二十六页，共八十页。,多发性骨髓瘤的诊断(zhndun)标准,主要标准骨髓中浆细胞增多(zn du)30%组织活检中浆细胞瘤血清蛋白电泳中出现单克隆丙种球蛋白峰 IgG 3.5 g/dL;IgA 2.0 g/dL;尿中kappa 或 lambda 轻链1.0 g/24hr,第二十七页，共八十页。,多发性骨髓瘤病理(bngl)学改变,骨髓 涂片中有不典型的浆细胞包括细胞浆内和细胞核内改变细胞遗传学多项和不同类型的染色体异常(ychng)白细胞介素6(IL-6)介导的作用破骨细胞激活,第二十八页，共八十页。,多发性骨髓瘤的诊断(zhndun)标准Kyle RA et al Brit J haematol 2003;,血清和/或尿中有副蛋白骨髓中克隆(k ln)性浆细胞骨髓瘤 相关器官或组织损伤,第二十九页，共八十页。,多发性骨髓瘤 相关的器官(qgun)损伤,血清钙升高(2.7 mmol/l)肾功能不全(血清肌酐 180mmol/l)贫血(pnxu)(Hb 低于正常水平2 g/dl 或 10 g/dl)骨骼的损害:溶骨性或穿凿样改变或病理性骨折其他:高粘滞症状,淀粉样变,复发性细菌感染,第三十页，共八十页。,多发(du f)性骨髓瘤-治疗,当今还不能治愈中数生存期 3 4 年化疗烷化剂和糖皮质激素骨髓(su)移植自体骨髓移植同种异基因骨髓移植,第三十一页，共八十页。,多发性骨髓瘤诊断(zhndun)最低标准,骨髓(su)中或浆细胞瘤活检标本中10%浆细胞 骨髓瘤的临床表现 加上以下至少一项:血清 M 带(IgG 30 g/l;IgA 20 g/l)尿 M 带(Bence Jones 蛋白尿)骨骼上有溶骨性病灶,第三十二页，共八十页。,多发性骨髓瘤的预后(yhu),不良预后(yhu)因素细胞遗传学:染色体11号和13号异常beta-2 微球蛋白 2,5 ug/ml,第三十三页，共八十页。,多发性骨髓瘤的标准(biozhn)治疗,是否需要治疗?对于(duy)某个个体,什么是最佳治疗?了解常规化疗的作用了解大剂量化疗的作用维持治疗的策略复发时挽救治疗,第三十四页，共八十页。,是否需要(xyo)治疗?,意义(yy)未明的单株峰丙种球蛋白病 no无症状(冒烟型)骨髓瘤 no多发性骨髓瘤-yes,第三十五页，共八十页。,治 疗 目 标,止痛水化高钙血症肾功能损伤感染局部放射治疗化学治疗预防(yfng)将来骨折,第三十六页，共八十页。,多发性骨髓瘤:初期化疗(hu lio)的选择,马尔法兰和强的松C-weeklyVAD 或 VAD-样方案联合(linh)化疗,第三十七页，共八十页。,马尔法兰,1960年来首选治疗一般与强的松联合,每4-6 周口服4天对65 岁的患者治疗保持指标在正常(zhngchng)水平,第三十八页，共八十页。,第三十九页，共八十页。,多发性骨髓瘤:有效的化疗(hu lio)药物,烷化剂马尔法兰环磷酰胺Mechlorethamine(二氯甲基二乙胺)卡氮芥长春碱类长春新碱蒽环类阿霉素去甲(q ji)氧柔红霉素糖皮质激素强的松龙地塞米松,第四十页，共八十页。,联合(linh)化疗方案,VMCP/VBAP长春新碱,马尔法兰,环磷酰胺,卡氮芥,阿霉素和强的松VBMCP(M-2)长春新碱,卡氮芥,马尔法兰,环磷酰胺和强的松ABCM阿霉素,卡氮芥,环磷酰胺和马尔法兰,第四十一页，共八十页。,联合(linh)化疗 总结,Meta-分析提示联合化疗(hu lio)并没有优势大样本临床试验提示联合化疗:在老年人中毒性更大在年轻人中获得更高有效率在晚期疾病中可能获得更高疗效,第四十二页，共八十页。,C-weekly,单药环磷酰胺比马尔法兰较少骨髓抑制每周剂量(jling)200-500mg/m2能够达到长久的部分缓解,第四十三页，共八十页。,VAD 方案(fng n),长春新碱和阿霉素连续(linx)输注 4 天 地塞米松口服 4 天60-80%总有效率10-25%完全缓解率快速有效:12 周对干细胞无毒性,第四十四页，共八十页。,大剂量(jling)化疗和自体干细胞移植,起始治疗有效后动员和采集(cij)干细胞大剂量马尔法兰(200mg/m2)回输干细胞高完全缓解率(25-80%)中数有效期 2-3 年,第四十五页，共八十页。,大剂量(jling)马尔法兰治疗的随机临床试验,FrenchBritishItalian,第四十六页，共八十页。,大剂量化疗(hu lio)与常规化疗(hu lio)比较,AutoSCT has provided a better CR rate and a survival advantage than conventional chemotherapy.,However,the majority of patients receiving autoSCT,especially in patients with 13 or high presenting level of 2-MG,eventually experienced relapse or progression of their disease(median EFS 3 years,no plateau).,第四十七页，共八十页。,大剂量化疗(hu lio)与常规化疗(hu lio)比较,第四十八页，共八十页。,大剂量化疗(hu lio)和自体干细胞移植:,总有效率和完全缓解率高有效期延长(特别(tbi)是完全缓解期)相对低毒性若达到完全缓解,生活质量高非治愈性,第四十九页，共八十页。,异基因(jyn)干细胞移植,适合年龄 55 岁患者33%机会获得长久的缓解并有可能(knng)治愈 33%机会复发33%发生治疗相关死亡感染或GvHD,第五十页，共八十页。,异基因(jyn)干细胞移植:,总有效率和完全缓解率高有效期延长治疗相关致病率和死亡率显著增高有可能(knng)治愈,第五十一页，共八十页。,异基因(jyn)移植 vs 自体移植Bjorkstrand et al Blood 1996;88:4711-18,第五十二页，共八十页。,沙利度胺,1950s 生产,批准作为镇静药,无明显毒性.治疗(zhlio)妊娠妇女的妊娠性呕吐和失眠.新生儿发生短臂病例迅速增加.1960s 发现沙利毒胺有致畸作用和抗血管生成.全世界禁止前,已有 12,000 新生儿畸形,短臂,面部畸形和器官缺陷.,第五十三页，共八十页。,第五十四页，共八十页。,沙利度胺,1998 年沙利度胺再次批准为治疗麻风病.新的研究显示沙例度胺在治疗 AIDS,不同类型癌症和许多其他疾病中有作用.在癌细胞理论中,这些癌细胞需要持续性血液供应才能生长为肿块.沙利毒胺能够中断(zhngdun)血管生长,使癌细胞缺乏营养死亡.,第五十五页，共八十页。,沙利度胺治疗(zhlio)多发性骨髓瘤,病人(bngrn)和治疗多发性骨髓瘤病人骨髓中血管形成增加.癌细胞的播散到全身是通过血管来完成.这些导致研究者使用抗血管形成药物来治疗.,第五十六页，共八十页。,沙利度胺治疗(zhlio)多发性骨髓瘤,84 例先前使用过大剂量化疗的晚期骨髓瘤病人(bngrn)口服沙利度胺单药治疗.200 m