2022年医学专题—浅谈癌症患者的舒适镇痛(1).ppt

,如果(rgu)爱，请深愛,-浅谈癌症患者的舒适(shsh)镇痛,第一页，共五十六页。,2015年最新发布全球癌症统计表明癌症已经成为世界死亡率最高的疾病，严重威胁着人类(rnli)的健康。,癌症(i zhn)的威胁,CA CANCER J CLIN 2015;00:0000,第二页，共五十六页。,我们还没有揭开肿瘤(zhngli)的神秘面纱,第三页，共五十六页。,对癌症(i zhn)宣战,“抗癌之战”于 1971 年由美国国会发起，并由美国总统理查德尼克松宣布，其愿景是希望借助于此来提高对这一灾难性疾病的公众意识，从而汇集(huj)不同力量和资源抗击癌症。,第四页，共五十六页。,2014年柳叶刀杂志系列(xli)述评“The Cancer War”,Lancet 2014;383:55863,三篇文章从不同层面分析了抗癌之战的“得与失”，正如作者所说虽然我们(w men)已经赢得了一些“战斗”，但我们(w men)尚没有完全赢得这场“抗癌之战”。,第五页，共五十六页。,姑息(gx)治疗关注不足,尽管肿瘤的治疗已经进入崭新的时代，探索精准(jn zhn)治疗，目前仍然更多地关注“以疾病为主导”的治疗手段，却忽略了更有利于患者生活质量的”以患者为主导“的姑息治疗。,手术,放疗(fn lio),化疗,靶向与免疫,姑息与支持治疗,第六页，共五十六页。,CANCER,EMOTIONAL,PSYCHOSOCIAL,PHYSICAL,SPIRITUAL,多种因素影响下的癌症(i zhn)患者,第七页，共五十六页。,癌症患者治疗模式的整合要求(yoqi)姑息治疗的加入,第八页，共五十六页。,姑息(gx)治疗：定义,姑息治疗强调症状控制、患者支持、提升生活(shnghu)质量等多方面的内涵。,第九页，共五十六页。,姑息治疗(zhlio)指南,NCCN Palliative Care guideline 2018.1,第十页，共五十六页。,姑息(gx)治疗“路径图”,筛查,评估(pn),干预(gny),再评估,死亡,居丧服务,第十一页，共五十六页。,肿瘤(zhngli)治疗团队的评估,抗肿瘤治疗(zhlio)获益或负担,个人(grn)治疗目标及期望,具体症状,第十二页，共五十六页。,抗肿瘤治疗(zhlio)获益或负担,个人治疗(zhlio)目标及期望,具体(jt)症状,疼痛呼吸困难厌食症/恶病质恶心/呕吐(NV)便秘腹泻恶性肠梗阻疲劳/软弱无力失眠/镇静谵妄,病人的目标和期望 推进护理计划家庭目标和期望重点姑息治疗抗癌治疗的目标和意义 生活质量临终关怀,特定肿瘤自然病程进一步治疗潜在疗效潜在的治疗相关的毒性目标和抗癌治疗的意义患者和家庭重要器官的损害生活质量严重病态的条件确认病人的理解不能医治的疾病,第十三页，共五十六页。,内容(nirng)纲要,第十四页，共五十六页。,内容(nirng)纲要,爱,第十五页，共五十六页。,内容(nirng)纲要,深愛,第十六页，共五十六页。,关于舒适镇痛(zhn tn)您更关注的焦点是什么？A：镇痛疗效和不良反应B：药物相互作用和使用便利性C：患者依从性，满意度及偏好D:以上都有,第十七页，共五十六页。,NCCN 成人癌痛指南(zhnn)（2018）指出：镇痛的治疗目标是改善舒适度、功能和安全,NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy（NCCN Guideline）-Adult Cancer Pain.version1 2015.,2018.NCCN指南(zhnn)提出镇痛的治疗目标,2016,第十八页，共五十六页。,一般而言，阿片类药物以口服给药途径最常见；然而，为最大化患者的舒适度，可考虑采用(ciyng)其他给药途径（静脉、皮下、经皮、经黏膜、直肠）。,NCCN指南(zhnn)（2018）指出：,NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy（NCCN Guideline）-Adult Cancer Pain.version2.2016,NCCN指南(zhnn)指出:为达舒适镇痛，可选择合适的给药途径,第十九页，共五十六页。,WHO癌痛治疗原则(yunz)强调个体化治疗,第二十页，共五十六页。,Hui D,Bruera E.J Clin Oncol.2014 Jun 1;32(16):1640-6.,4.患者“舒适(shsh)”作为个体化镇痛目标,5.根据个体化镇痛目标，制定(zhdng)个体化治疗方案：其中需要考虑患者的个人偏好,6.在随访(su fn)评估中确认个体化治疗目标是否达到：需要评估药物安全性、患者依从性等,采用正确的个体化治疗“舒适”是重要目标,第二十一页，共五十六页。,舒适(shsh)镇痛,第二十二页，共五十六页。,内容(nirng)纲要,第二十三页，共五十六页。,镇痛(zhn tn)疗效和不良反应,依从性,满意度,患者(hunzh)偏好,舒适(shsh)镇痛,药物安全性,药物使用便利性,医生,患者,对患者进行全面评估和随访监测，从而让患者获益更多,第二十四页，共五十六页。,镇痛(zhn tn)疗效和不良反应,依从性,满意度,患者(hunzh)偏好,舒适(shsh)镇痛,药物相互作用,药物使用便利性,医生,患者,第二十五页，共五十六页。,Yang Q,et al.J Exp Clin Cancer Res.2010 Jun 9;29:67.,荟萃分析背景：既往的荟萃分析显示，芬太尼透皮贴剂并不劣于吗啡口服缓释剂，在此基础上，中国研究者们更新了相关数据并重新进行了针对中国人群的荟萃分析，于2010年发表；荟萃分析数据选择：该荟萃分析通过检索CBMdisc,CNKI,VIP,Medline,EMBASE and Cochrane Library等数据库，更新芬太尼透皮贴剂（治疗组）与口服缓释吗啡（对照组）用于癌痛治疗的相关前瞻性、队列研究分析，最终纳入了32项临床试验，涉及2651例癌痛患者；荟萃分析终点评估指标：荟萃分析的主要终点：癌痛缓解(hun ji)率、不良反应发生率荟萃分析的次要终点：患者生活质量,一项针对中国患者荟萃分析比较芬太尼透皮贴剂与口服缓释吗啡(ma fi)用于癌痛的疗效和安全性,镇痛(zhn tn)疗效,第二十六页，共五十六页。,Yang Q,et al.J Exp Clin Cancer Res.2010 Jun 9;29:67.,RR=1.13，95%CI（0.92,1.38），P=0.23,上述荟萃分析结果显示，芬太尼透皮贴与吗啡口服缓释剂两者镇痛缓解(hun ji)率无显著差异。,荟萃分析显示:芬太尼透皮贴剂与吗啡口服缓释剂疼痛(tngtng)缓解率无显著差异,镇痛(zhn tn)疗效,RR：relative risk，相对危险比，定义为芬太尼透皮贴剂较吗啡口服缓释剂两组发生疼痛未控制或不良事件风险的比值。,第二十七页，共五十六页。,前面的荟萃分析结果(ji gu)亦显示，芬太尼透皮贴与吗啡口服缓释剂相比不良反应的发生率更低。,Yang Q,et al.J Exp Clin Cancer Res.2010 Jun 9;29:67.,荟萃分析(fnx)显示:芬太尼透皮贴剂较吗啡缓释剂不良反应发生率更低,aRR 相对危险度，定义为芬太尼透皮贴剂较吗啡(ma fi)口服缓释剂发生疼痛未控制或不良事件风险的比值;95%CI,95%置信区间；b显著性检验bp值 RR=1,不良反应,第二十八页，共五十六页。,Cochrane Meta分析纳入9项随机对照试验，比较芬太尼透皮贴剂与安慰剂或其他镇痛药物用于成人和儿童癌痛患者，共1244例患者，其中600例患者使用了芬太尼透皮贴剂，目的：评估芬太尼透皮贴剂的癌痛缓解(hun ji)结果及相关不良反应的发生,Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,Issue 10.Art.No.:CD010270.,一项Cochrane荟萃(hucu)分析,这是一项2013发表(fbio)的由Cochrane开展的荟萃分析数据筛选：检索Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、MEDLINE(1966-2013)、EMBASE(1974-2013）、CANCERLIT(PubMED)(2012）、以及ClinicalTrials.gov等数据库,不良反应,加拿大科克伦,第二十九页，共五十六页。,Cochrane Meta分析结果显示，芬太尼透皮贴剂相比(xin b)缓释口服吗啡，便秘发生率更低。,Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,Issue 10.Art.No.:CD010270.,Cochrane 荟萃(hucu)分析：芬太尼透皮贴剂较缓释吗啡便秘发生率更低,不良反应,第三十页，共五十六页。,一项在日本开展的回顾性研究，发表于2010年，共纳入(nr)413例癌痛患者，分别接受治疗芬太尼透皮贴剂（n=151）、控释羟考酮（n=196）和缓释吗啡（n=66）治疗；评估芬太尼透皮贴剂、控释羟考酮和用于癌痛治疗恶心发生率；上述研究结果显示，与其他两者比较，芬太尼透皮贴剂恶心发生率更低；控释羟考酮的恶心发生率约是芬太尼透皮贴剂的5倍。,TDF=芬太尼透皮贴剂（151例）CRO=控释羟考酮（196例）CRM=缓释吗啡(ma fi)（66例）,Okamoto Y,et al.J Opioid Manag.2010 Nov-Dec;6(6):431-4.,P0.001,一项日本开展(kizhn)的研究显示，芬太尼透皮贴剂恶心发生率较控释羟考酮更低,不良反应,第三十一页，共五十六页。,NCCN 指南(zhnn)指出：“选择镇痛治疗应尽可能达到疗效最佳，同时不良反应最少”。,NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy（NCCN Guideline）-Adult Cancer Pain.version2.2018.,镇痛(zhn tn)治疗需要兼顾安全性,不良反应,第三十二页，共五十六页。,这是一项在比利时、加拿大、丹麦、芬兰、英国、荷兰和南非共35个医学中心开展的临床研究，发表于2001年，共纳入256例接受阿片药物治疗(zhlio)的非癌痛患者；结果显示，与吗啡口服控释制剂相比，芬太尼透皮贴剂可更好的改善总体功能和患者负面情绪。,Allan L,et al.BMJ.2001 May 12;322:1-7.,P=0.004,P0.01,28.6,0,与吗啡口服控释制剂相比，芬太尼透皮贴剂显著改善患者躯体功能和减少负面(f min)情绪,负面(f min)情绪,第三十三页，共五十六页。,1.Pang DM,Deng YM.Shi Yong Zhong Liu Xue Za Zhi 2001;15:311-313.2.于世英,等.中华(Zhnghu)肿瘤杂志,2005;27(6):369-372.,P0.001,报告生活质量(zhling)良好的患者比例（%）,*与治疗(zhlio)前比较，P均0.01,图1.,图2.,生活质量评估:观察食欲、精神、睡眠、日常活动、与人交往共5项生活质量指标,采用15 数字评分法评估。5项指标共25分。15为生活质量良好，15为生活质量差。,与吗啡口服缓释剂相比，芬太尼透皮贴剂可显著提高患者生活质量,第三十四页，共五十六页。,疼痛(tngtng)强度评分平均值（分）,*,*,*P0.0001 vs.治疗(zhlio)前,爆发痛频率(pnl)（总次数）,#,*,一项在波斯尼亚和黑塞哥维那图兹拉开展的前瞻性研究，发表于2010年，共入选33名晚期癌症患者，给予芬太尼透皮贴剂（起始剂量25g，根据情况调整）镇痛治疗共10天。评估芬太尼透皮贴剂治疗爆发痛的相关指标；结果显示，芬太尼透皮贴剂治疗第2天即可显著减少爆发痛